Trasplante de cornea endotelial DMEK
Trasplante de endotelio corneal DMEK (Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty)
La cornea es el principal lente que dispone el ojo para enfocar la luz en la retina. No solo debe ser trasparente para que la luz llegue nítida al fondo del ojo, si no que también debe tener una forma normal. La cornea tiene funcionalmente 3 capas: la externa compuesta por el epitelio corneal y la membrana de Bowman cumple una función de barrera y protección, la intermedia o estroma formado por fibras trasparentes de colágeno es el esqueleto o sostén y la interna que contiene la membrana de Descemet y células endoteliales las que se encargan de mantener la cornea libre de agua proveniente del interior del ojo. Varias enfermedades afectan la trasparencia de la cornea como es el caso de cicatrices post trauma o infecciones y fallas del endotelio para mantener la cornea deshidratada. También la forma normal puede alterarse por enfermedades como el queratocono. Todas estas condiciones pueden requerir de un trasplante de cornea para mejorar la visión.
El trasplante de cornea puede ser de espesor total o penetrante (PK: Penetrating Keratoplasty) cuando se recambia la cornea en todas sus capas, o lamelar cuando se reemplaza solo la capa afectada (SALK: Superficial Anterior Lamellar Keratoplasty, DALK: Deep Anterior Lamellar Keratoplasty, DSAEK: Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty, DMEK: Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty).
Los trasplantes de córnea se realizan removiendo la totalidad o parte de la córnea del paciente llamado receptor y sustituyéndola por una parte o la totalidad de una córnea donante, que proviene de una persona fallecida que donó sus órganos. En Chile no existe un banco de ojos actualmente funcionando, por lo que es muy difícil conseguir corneas nacionales de calidad. Por este motivo, la mayoría de las corneas trasplantadas se deben importar desde Estados Unidos, en donde son sometidas a un riguroso estudio en un banco de ojos para determinar una calidad óptima para su uso. Lamentablemente esto involucra mayores costos, incluso impuestos por importación.
Cuando se reduce el número de células endoteliales, esta capa falla y el líquido llamado humor acuoso que se encuentra en el interior del ojo penetra en la cornea y esta se edematiza o hincha perdiendo su trasparencia. Los recientes avances en la cirugía corneal permiten remover selectivamente el endotelio corneal junto con la membrana de Descemet y reemplazarlos, conservando las otras capas de la cornea. Los pacientes candidatos para esta cirugía son aquellos que presentan un daño solamente a nivel del endotelio corneal, manteniendo sana el resto de su córnea. Este daño puede producirse por una enfermedad llamada distrofia de Fuchs, en la cual la pérdida de células endoteliales se ve acelerada, o secundario a daño por cirugías intraoculares previas, por infecciones virales o finalmente por falla de un injerto corneal previo. La pérdida de células endoteliales se manifiesta inicialmente con visión borrosa, principalmente durante la mañana y que a veces mejora durante la tarde, pero cuando en daño endotelial avanza, la visión tarda más en aclararse y finalmente permanece borrosa todo el día. También puede presentarse dolor ocular producto de la formación de ampollas en la córnea que contienen líquido y que se rompen.
Antiguamente el tratamiento para cualquier enfermedad del endotelio corneal consistía en reemplazar toda la cornea, sometiendo al paciente a una cirugía más riesgosa, de mayor duración, con mayor probabilidad de rechazo del tejido injertado y con una peor calidad visual tras un largo período de recuperación visual, incluyendo la necesidad de remover suturas de la córnea al rededor de un año después del trasplante.
En DMEK, al reemplazarse solo la capa dañada y no toda la cornea, se obtiene un mejor y más rápido resultado visual final, con cerca de un 60% de los pacientes alcanzando visión 20/20 en comparación a 20/40 con DSAEK. También el riesgo de rechazo del tejido implantado es mucho menor en comparación a un trasplante de cornea penetrante o DSAEK, siendo menor a un 1%, lo que permite una mayor sobrevida y menor necesidad de utilizar corticoides tópicos los que al ser usados por largo tiempo y en altas dosis pueden producir cataratas y glaucoma.
La cirugía y el postoperatorio
Se realiza bajo anestesia local y se demora una hora aproximadamente. Usted estará despierto pero debe evitar moverse, incluyendo los ojos, sin advertirnos previamente. Cualquier cosa que necesite durante la cirugía, puede hablar sin problemas pero siempre debe mantenerse quieto mirando la luz del microscopio sobre usted. Algunas veces se requiere hacer un pequeño agujero en el iris llamado iridectomía para evitar que el aire bloquee la pupila. Mediante una pequeña incisión corneal de 2.4 mm, el endotelio dañado se remueve y se inyecta el donante, el cual para ser visualizado es teñido de color azul. El nuevo tejido se mantiene en su ubicación y adherido a la cornea gracias a la ayuda de una burbuja de aire o gas. Esta burbuja permanecerá dentro de su ojo por 2 a 3 días y será lo que en un principio mantendrá el injerto en su lugar. Para que esto se logre, es fundamental que el paciente pueda permanecer el mayor tiempo posible acostado boca arriba para que la burbuja de aire se ubique en el lugar correcto, el centro de la córnea. Por supuesto que puede hacer pequeñas pausas para alimentarse e ir al baño. En el postoperatorio se le indicaran gotas antibióticas por una semana para prevenir infecciones y corticoides tópicos para manejar la inflamación y el riesgo de rechazo. Estos se utilizarán frecuentemente las primeras semanas (cada 1 o 2 horas) y luego se ira disminuyendo su frecuencia pero se deben mantener por lo general durante un año o mas. En una semana usted debería ser capaz de retomar sus actividades laborales, dependiendo del tipo de trabajo que realice. El deporte se recomienda esperar un poco más, entre 2 a 4 semanas dependiendo del tipo de actividad. Volar en avión lo puede realizar desde el tercer día de postoperatorio, una vez que el aire ya se haya reabsorbido. La visión será borrosa al comienzo, sobre todo los primeros 3 días mientras aun haya aire al interior del ojo, luego irá mejorando paulatinamente.
En este video estoy realizando un trasplante de córnea DMEK y pueden verse los pasos de la cirugía.
Riesgos de esta cirugía
Como en toda cirugía intraocular existen mínimos riesgos de infección, hemorragia o desprendimiento de retina que pudieran causar que la visión empeore. Esto ocurre en menos de 1 en 2 mil casos y muchas veces puede ser tratado.
- Rechazo del injerto significa que el sistema inmune del paciente desarrolla una respuesta inflamatoria en respuesta al tejido injertado, por no ser este parte del propio organismo. El riesgo de rechazo es menor al 1% y en general responde muy bien al tratamiento precoz. Los síntomas de rechazo son dolor, ojo rojo, visión borrosa y sensibilidad a la luz. Si presenta alguno de esos síntomas, debe consultar de manera urgente con su oftalmólogo para diagnosticar y tratar un episodio de rechazo a tiempo. El manejo del rechazo consiste en el tratamiento precoz e intensivo con gotas de corticoides. Los casos de rechazo que no son tratados a tiempo pueden producir falla del injerto y opacidad corneal perdiendo la visión ganada.
- Falla del injerto significa que el tejido trasplantado ya no es capaz de mantener la cornea sin agua y esta nuevamente se opacifica. Esto se puede deber a que la calidad del tejido donante no era óptima o tras episodios de rechazo manejados tardíamente o que no respondieron al tratamiento. La falla se observa en alrededor de un 5% de los casos. Rara vez puede ocurrir que la cirugía sea exitosa pero que la visión no mejore producto de un daño a la retina o nervio óptico que no pudo determinarse previo a la cirugía ya que la opacificación de la córnea no lo permitía.
- Desprendimiento o desplazamiento del injerto puede ocurrir en aproximadamente un 20% de los casos y es necesario inyectar mas aire en el ojo para que se adhiera. Esto puede hacerse en la consulta sin necesidad de una nueva cirugía y no afecta la calidad visual final. En un 5% de las veces el injerto no se adhirió a la cornea y la cirugía necesita repetirse. En un porcentaje menor, algunos pacientes pueden presentar alza transitoria de la presión intraocular los primero minutos tras la cirugía lo que pudiera ocasionar algunas molestias que se solucionan retirando parte del aire.
- El riesgo de desarrollar alzas de presión intraocular después de la cirugía es muy bajo y generalmente se debe al uso extendido de corticoides, por lo que se recomienda mantener controles periódicos con su cirujano oftalmólogo para detectar y corregir cualquier complicación a tiempo.
Existen reportes de que vacunas como la de la influenza o el coronavirus pueden gatillar un rechazo del injerto. Por este motivo, se recomienda utilizar gotas de corticoides 4 veces al día una semana previo a la vacuna y por dos semanas después de haberla recibido.
