Queratoplastía lamelar anterior profunda DALK (Deep Anterior Lamellar Keratoplasty)

La cornea es el principal lente que dispone el ojo para enfocar la luz en la retina. No solo debe ser trasparente para que la luz llegue nítida al fondo del ojo, si no que también debe tener una forma normal. La cornea tiene funcionalmente 3 capas: la externa compuesta por el epitelio corneal y la membrana de Bowman cumple una función de barrera y protección, la intermedia o estroma formado por fibras trasparentes de colágeno es el esqueleto o sostén y la interna que contiene la membrana de Descemet y células endoteliales las que se encargan de mantener la cornea libre de agua proveniente del interior del ojo. Varias enfermedades afectan la trasparencia de la cornea como es el caso de cicatrices post trauma o infecciones y fallas del endotelio para mantener la cornea deshidratada. También la forma normal puede alterarse por enfermedades como el queratocono. Todas estas condiciones pueden requerir de un trasplante de cornea para mejorar la visión.

El trasplante de cornea puede ser de espesor total o penetrante (PK: Penetrating Keratoplasty) cuando se recambia la cornea en todas sus capas, o lamelar cuando se reemplaza solo la capa afectada (SALK: Superficial Anterior Lamellar Keratoplasty, DALK: Deep Anterior Lamellar Keratoplasty, DSAEK: Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty, DMEK: Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty). 

Los trasplantes de córnea se realizan removiendo la totalidad o parte de la córnea del paciente llamado receptor y sustituyéndola por una parte o la totalidad de una córnea donante, que proviene de una persona fallecida que donó sus órganos. En Chile no existe un banco de ojos actualmente funcionando, por lo que es muy difícil conseguir corneas nacionales de calidad. Por este motivo, la mayoría de las corneas trasplantadas se deben importar desde Estados Unidos, en donde son sometidas a un riguroso estudio en un banco de ojos para determinar una calidad óptima para su uso. Lamentablemente esto involucra mayores costos, incluso impuestos por importación.

Las enfermedades que afectan las capas anteriores de la córnea son: cicatrices corneales (producto de un trauma o infección), opacidades congénitas de causa genética (distrofias corneales) y deformaciones de la córnea (queratocono). Hoy en día es posible reemplazar esas dos primeras capas manteniendo el endotelio del paciente. Esto es una gran ventaja que permite una cirugía más segura sin la necesidad de remover toda la cornea y disminuye el riesgo de rechazo, ya que la mayoría de los rechazos ocurren en el endotelio corneal del donante.

 

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La mayoría de los trasplantes de cornea realizados en nuestro país son por queratocono (para leer más sobre esta enfermedad haga click acá). En estos pacientes, hoy podemos detectar la enfermedad precozmente, detener la progresión con crosslinking y mejorar la visión con lentes de contacto o técnicas quirúrgicas como crosslinking plus (crosslinking con cirugía refractiva láser PRK) y anillos intracorneales. Sin embargo, alrededor de un 10% de los pacientes con queratocono se encuentra en un estado avanzado y van a requerir de un trasplante de córnea. DALK es la mejor opción por disminuir considerablemente el riesgo de rechazo del tejido trasplantado. No todos los pacientes son candidatos a DALK, ya que se necesita que las capas internas de la córnea estén intactas. De lo contrario, el trasplante de cornea debe ser penetrante o total (PK).

Beneficios de DALK

  • Mejoría de la visión que puede ser lenta durante el proceso de rehabilitación visual, el cual demora entre 12 a 18 meses e involucra en algunos casos el uso de anteojos, lentes de contacto o cirugía refractiva.
  • Menor riesgo complicaciones intraoculares como sangrado e infecciones ya que no se retira toda la córnea.
  • Menor riesgo de rechazo al conservar el endotelio corneal, donde ocurre la mayoría de los rechazos.

La cirugía

Se realiza bajo anestesia general de preferencia y demora alrededor de una hora y media. Esto significa que debe venir con 8 horas de ayuno el día de la cirugía. Mediante el uso de un trepano manual o con láser se perfora una circunferencia de aproximadamente 8 milímetros de diámetro y de un espesor del 60-80% de la cornea para luego mediante el uso de aire, gel o manualmente separar las dos capas anteriores del endotelio corneal el cual tiene un grosor aproximado de 10-15 micras (0.01 milímetro). Una vez removidas las capas externas, se posiciona un injerto donante al cual se le removió el endotelio y se sutura a los bordes de la córnea del paciente.

Postoperatorio

Se recomienda un reposo laboral aproximado de dos semanas que puede variar según las circunstancias. El ojo se parchará y se recomienda quitar el parche para iniciar las gotas desde el día siguiente. Deberá usar gotas antibióticas por una semana para prevenir infecciones mientras las heridas puedan estar abiertas y corticoides tópicos para manejar la inflamación y el riesgo de rechazo. Los corticoides tópicos se utilizarán frecuentemente las primeras semanas (cada 1 o 2 horas por lo que programar una alarma le ayudará a recordar) y luego se ira disminuyendo su frecuencia, pero se deben mantener por lo general durante un año. Su ojo puede estar rojo y sensible las primeras semanas después de la cirugía. En este caso puede utilizar lagrimas artificiales libres de preservantes para mejorar estos síntomas. Puede ducharse normalmente desde el día siguiente de la operación, pero evite que le entre agua directamente al ojo, evite agacharse y tocarse el ojo operado. Deportes ligeros pueden retomarse desde aproximadamente 2 semanas después de la cirugía y se recomienda usar lentes deportivos de protección cada vez que realice deportes de contacto o de pelotas.

La rehabilitación visual puede ser un proceso largo en algunos pacientes demorando hasta 18 meses y requerirá que primero se remuevan las suturas de la cornea (alrededor de un año después de la cirugía) y en algunos casos del uso de anteojos, lentes de contacto o de cirugía refractiva láser o con implante de lentes intraoculares. Durante el primero año, en el caso de requerirse, la sutura se puede ajustar para disminuir el astigmatismo y mejorar la visión como también se pueden usar anteojos o lentes de contacto.

Aspecto 1 semana después de haber realizado en este paciente un trasplante de córnea DALK. El rojo de la conjuntiva a la derecha se produce por la succión de trépano y se reabsorbe espontáneamente a la 2 o 3 semana.

Riesgos de la cirugía

El éxito de esta cirugía en pacientes con queratocono se logra en alrededor de 19 de cada 20 pacientes, manteniendo claridad del injerto por al menos 5 años. Se sabe que después de 20 a 30 años de realizado un injerto, este puede empezar a fallar, perder su transparencia y requerir de uno nuevo.

  • Muy rara vez puede ocurrir infección, sagrado o desprendimiento de retina como en cualquier cirugía intraocular. Sin embargo, en DALK este riesgo es mucho menor ya que generalmente no es necesario ingresar dentro del ojo. Estas graves complicaciones de cualquier cirugía intraocular pueden producir una disminución de la visión permanente.
  • Rechazo del injerto significa que el sistema inmune del paciente desarrolla una respuesta inflamatoria en respuesta al tejido injertado, por no ser este parte del propio organismo. El riesgo de rechazo es también menor que en el de un trasplante penetrante de cornea, reportándose cifras cercanas al 10% en los dos primeros años. Los síntomas de rechazo son dolor, ojo rojo, visión borrosa y sensibilidad a la luz. Si presenta alguno de esos síntomas, debe consultar de manera urgente con su oftalmólogo para diagnosticar y tratar un episodio de rechazo a tiempo. El manejo del rechazo consiste en el tratamiento precoz e intensivo con gotas de corticoides. Los casos de rechazo que no son tratados a tiempo pueden producir falla del injerto y opacidad corneal perdiendo la visión ganada.
  • Conversión a trasplante penetrante: a veces no es posible lograr la disección o separación de las capas externas de la cornea perforándose el endotelio y se requiere continuar con un trasplante penetrante. Esto ocurre en 1 de cada 20 casos aproximadamente. Esto no afecta en nada el resultado visual, solo incrementa el riesgo de rechazo.
  • No adherencia del injerto, produciéndose una doble cámara anterior en el ojo, es decir, un espacio entre el tejido donante y la membrana de Descemet del receptor. Esto se ve incrementado cuando hay perforaciones de esta membrana durante la cirugía. El tratamiento consiste en introducir una burbuja de aire al interior del ojo para que comprima la membrana de Descemet contra el injerto y así se adhieran. Esto se hace ambulatoriamente y requiere que el paciente permanezca por 2 días acostado boca arriba para que el aire se ubique al centro de la córnea. Se pueden hacer pausas a este reposo para alimentarse e ir al baño.
  • Aumento de la presión intraocular producto de la cirugía o del uso prolongado de corticoides después de la operación para evitar el rechazo. Por este motivo es clave controlarse periódicamente con su cirujano para detectar a tiempo y tratar cualquier complicación.
  • Recidiva de la enfermedad original, en el caso de queratocóno pudiera ser en el anillo que queda de córnea del paciente o en el injerto. Enfermedades infecciosas que dejaron cicatrices, como es el caso del herpes, o enfermedades hereditarias o distrofias que producen opacificación de la córnea, pudieran también volver a presentarse.
Existen reportes de que vacunas como la de la influenza o el coronavirus pueden gatillar un rechazo del injerto. Por este motivo, se recomienda utilizar gotas de corticoides 4 veces al día una semana previo a la vacuna y por dos semanas después de haberla recibido.