Facoemulsificación con implante de lente intraocular

El único tratamiento para las cataratas es la cirugía. Si a usted le diagnosticaron cataratas, no significa que tiene que operarse inmediatamente. Es seguro no operarse si es que usted siente que no tiene problemas con su visión y no quiere operarse por el momento. Cuando la catarata esta progresando a un nivel  en el que interfiere con sus rutinas diarias y su calidad de vida, es entonces el momento adecuado para la cirugía. Otra razón para operarse pudiera ser que la catarata esta produciendo complicaciones en el interior del ojo, como por ejemplo alza de presión intraocular o glaucoma. La cirugía de catarata es una de las cirugías más seguras y frecuentemente realizada hoy en día en la medicina.

¿Cuáles son las recomendaciones previas a la cirugía?

  1. Estar bien informado, para esto le recomiendo leer mi página u otra fuente confiable y preguntar todas sus dudas a su oftalmólogo antes de operarse.
  2. Tener el pase operatorio de su médico tratante en el caso de contar con alguna enfermedad crónica que pudiera ser de riesgo al momento de operarse.
  3. Realizarse los exámenes preoperatorios, discutirlos con su oftalmólogo y llevarlos al momento de la cirugía.
  4. Planificarse para ir acompañado el día de la cirugía y asistir a los controles postoperatorios indicados.

¿Qué exámenes debo hacerme para planificar la cirugía?

Se recomienda que en el caso de usar lentes de contacto, los suspenda entre 1 (lentes blandos) a 2 semanas (lentes semi rígidos) previas a realizarse los siguientes exámenes.

  • IOL máster o Biometría: este examen es el más importante ya que permite calcular el poder del lente intraocular específico para cada ojo. Toma en cuenta el largo del ojo y el poder refractivo de la córnea para mediante fórmulas matemáticas entregar una potencia estimada del lente correcto para implantar. Se realiza en cualquier centro oftalmológico.
  • Exámenes generales:  la cirugía es con anestesia local y de corta duración por lo que el riesgo para su salud es mínimo y no se requieren de exámenes de rutina. Algunas veces, dependiendo de su salud previa, se pueden solicitar algunos exámenes como hemograma, pruebas de coagulación, perfil bioquímico, electrocardiograma u otro que su médico general, internista o anestesista le indique.
  • Microscopía especular: en algunos casos puede ser necesario realizar este examen que determina el número y calidad de células endoteliales corneales las que permiten que la córnea se mantenga transparente. Después de cualquier cirugía intraocular como la de cataratas puede haber una pérdida de estas células. Se realiza en cualquier centro oftalmológico.
  • Topografía corneal: en el caso de corrección de astigmatismos o lentes multifocales puede ser necesario este examen. Se realiza en cualquier centro oftalmológico y nos entrega información detallada sobre la córnea.

Anteriormente me realicé cirugía refractiva con láser (LASIK o PRK) ¿ Afecta en algo?

Si es que se realizó algún tipo de cirugía refractiva es extremadamente importante que avise a su cirujano oftalmólogo. El láser de la cirugía refractiva cambia la curvatura normal de la córnea, lo que dificulta el cálculo de la potencia del lente que se debe implantar en el interior de su ojo en remplazo del cristalino. Existen fórmulas para optimizar estos resultados por lo que es importante tenerlo presente al momento de hacer los cálculos. Si el lente implantado no es de la correcta potencia, usted puede desarrollar una miopía o hipermetropía después de la cirugía que puede ser corregida con anteojos, lentes de contacto, cirugía láser o adicionando un lente al surco, por sobre el que se le implantó al momento de la cirugía de cataratas.

¿Qué es el lente intraocular, me van a implantar uno a mi?

El cristalino permite enfocar la luz correctamente en la retina. Al removerlo es necesario reemplazar su función de lente para poder ver con claridad. Para esto se han diseñado diferentes tipos de lentes de acrílico o silicona para implantar en el interior del ojo y permitir que la luz se enfoque nuevamente en la retina. La elección de su lente debe hacerse previa a la cirugía. Los principales tipos de lentes son:

  • Lentes monofocales: permiten una visión nítida solamente de lejos (más de 6 metros de distancia). Para ver de cerca (menos de 30 centímetros) o leer es necesario utilizar lentes de lectura. Son los más utilizados ya que permiten en la mayoría de los casos independizarse de los anteojos de lejos. Con estos lentes también es posible dejar el foco en visión cercana, por ejemplo en caso de pacientes que prefieren leer sin lentes o hacen mucho trabajo a corta distancia como joyería, o también pacientes miopes que siempre han tenido buena visión de cerca sin lentes. Finalmente, con estos lentes es posible ofrecer Monovisión o visión mezclada (blended vision en inglés) y que consiste en dejar el foco del ojo dominante (aquel que usted prefiere usar para por ejemplo ver a través de un agujero) en visión para lejos y el del ojo no dominante enfocado para visión cercana. En general este tipo de corrección es muy bien tolerada por los pacientes y permite independencia de lentes para la mayoría de las actividades. Para conocer más, revise sobre el tratamiento de la presbicia acá.
  • Lentes tóricos: además de tener potencia de enfoque permiten corregir el astigmatismo. Pueden ser monofocales o multifocales. Si usted no tiene problemas en usar lentes para lejos, no necesita de lentes tóricos. Estos lentes requieren ser alineados en un eje preciso durante la cirugía y mantenerse en el mismo eje después para corregir el astigmatismo. En algunos casos no son capaces de corregir todo el astigmatismo y en otros, muy rara vez (1) pueden rotar requiriendo que se re posicionen al eje correcto con otra cirugía o necesitando lentes. En casos de que se produzcan complicaciones durante la cirugía de cataratas, algunas veces no es posible implantar un lente tórico.
  • Lentes multifocales, trifocales o de visión extendida: permiten en la mayoría de los casos independizarse del uso de anteojos ya que están diseñados para permitir enfocar de lejos, intermedio (por ejemplo el computador) y de cerca. Solo se pueden implantar en personas con un ojo completamente sano, por lo que deben hacerse estudios previos (Tomografía corneal y OCT macular). Estos lentes tienen como desventaja principal que pueden producir fenómenos visuales como halos, y encandilamiento principalmente de noche. Los trifocales son los mejores cuando se desea una completa independencia de anteojos, pero a su vez los fenómenos visuales, principalmente en la noche, tienden a ser mayores. Los de visión o foco extendido tienen menos fenómenos visuales pero a veces puede requerirse de un lente de lectura solo para las letras muy pequeñas (por ejemplo, la Biblia o folletos de medicamentos).

Tenga en cuenta que estos lentes están constantemente mejorando y nunca son tan buenos como lo era su cristalino originalmente. Algunas veces pueden producir en un comienzo molestias con la visión nocturna que en casi todos los pacientes desaparecen al par de meses de operados. Otras veces también los pacientes puede describir ver hacia los costados de su campo visual, una semiluna negra. Este fenómeno generalmente tiende a desaparecer los primeros meses después de la cirugía y en casos extraordinarios requieren de tratamiento quirúrgico con implante de un segundo lente al surco, ósea, sobre el que ya tienen implantado.

Existe otro tipo de lentes llamados de adición o al surco, espacio que se ubica por detrás del iris y por delante del cristalino, y son una tecnología que permite añadir corrección ya sea en potencia, de astigmatismo o de presbicia, para pacientes que ya fueron operados de catarata y solo recibieron un lente monofocal.

¿Qué condiciones contraindican la cirugía de cataratas?

Estar cursando con una infección ocular como conjuntivitis, blefaritis, orzuelo, úlcera corneal e infección de la vía lagrimal.

Otras contraindicaciones no oculares: hipertensión, diabetes descompensada u otra condición que el anestesista o su médico le indique sea contraindicación de cirugía.

¿Cómo es la cirugía?

El nombre de la cirugía es facoemulsificación y consiste en extraer el cristalino cataratoso u opaco del paciente y reemplazarlo por un lente intraocular. El día de la cirugía por favor recuerde no llevar maquillaje en los ojos. La cirugía comienza utilizando anestesia tópica mediante gotas. Luego se debe dilatar la pupila con otras gotas para así poder acceder al cristalino. Posteriormente se utiliza povidona yodada para mantener una técnica aséptica (libre de microorganismos). Muchos pacientes refieren ser alérgicos al yodo lo cual esta demostrado no es posible ya que dicho elemento es parte de nuestro organismo (hormonas tiroideas) y un componente de la sal de mesa. Dichos pacientes son generalmente alérgicos a la proteína de los mariscos o de los medios de contraste. Por esta razón, siempre utilizo povidona yodada ya que se ha demostrado extensamente que es la mejor manera de prevenir infecciones. 

Una vez en pabellón debe permanecer acostado boca arriba y se aplican un separador de párpados para mantenerlos abiertos y puede ser necesario utilizar otro tipo de anestesia local mediante infiltración alrededor del ojo. La cara se cubre parcialmente con un campo estéril por lo que no verá lo que ocurre a su alrededor. Si usted tiene dificultades para permanecer acostado boca arriba o le da claustrofobia, avísenos antes de que comience la cirugía para ayudarlo a estar lo más cómodo posible. Durante la cirugía se utiliza un microscopio con una potente luz que usted deberá mirar fijamente, con los dos ojos abiertos, durante toda la cirugía. Es muy importante que no apriete los ojos y pestañee normalmente. También que no mueva los ojos tratando de mirar a su alrededor, solo que mantenga la mirada hacia el frente suyo en donde encontrará la luz del microscopio. Tampoco debe mover su cabeza. Si necesita cualquier cosa, usted puede hablar con el equipo de pabellón ya que estará despierto y le asistiremos pero por ningún motivo debe moverse sin previo aviso. También puede sentir las manos del cirujano tocar suavemente su cara por lo que no debe sorprenderse. Se accede al cristalino a través de una pequeñísima incisión (de 2.4 mm) y se extrae la catarata de su saco el cual es como una bolsita muy delgada. Para extraer el cristalino es necesario fragmentarlo utilizando ultrasonido. Posteriormente se implanta el lente intraocular en el mismo saco en donde estaba originalmente el cristalino y se finaliza la cirugía cerrando las incisiones generalmente sin necesidad de puntos.

¿Duele?

La mayoría de los pacientes no sienten dolor durante la cirugía, esto es debido al uso de anestesia tópica o periocular. Algunos pacientes mencionan que la povidona les arde. Sin embargo, es normal que tenga sensaciones durante la cirugía, tales como sentir que le mueven el ojo o una presión al meter el lente, pero no un dolor propiamente tal. También debe saber que en esta cirugía se utiliza mucho líquido en forma de suero (BSS) el cual algunas veces pudiera mojar un poco el resto de su cabeza. En el postoperatorio puede presentar el ojo sensible por lo que recomiendo a mis pacientes que tomen analgésicos como paracetamol o antiinflamatorios los primeros 3 días tras la cirugía en caso de ser necesario y en caso de sensibilidad a la luz usen lentes de sol.

¿Cuánto tiempo demora la cirugía?

Una cirugía sin complicaciones demora aproximadamente 15 minutos y es ambulatoria. Se opera un ojo y luego está de alta.

¿Cuáles son los cuidados que debo tener en el postoperatorio?

El postoperatorio es muy rápido y bien tolerado por la mayoría de los pacientes. Usted debe siempre:

  • Aplicarse correctamente las gotas indicadas. Normalmente la primera semana es 1 gota cada 2 horas, solo durante el día. Para esto es necesario remover el escudo protector, agitar el envase de las gotas y luego volver a fijarlo con cinta adhesiva para dormir. Las gotas usadas contienen antibiótico para prevenir infección y corticoides antiinflamatorios para manejar la inflamación propia de la cirugía. Otras veces se pueden agregar gotas para disminuir la presión intraocular si estuviera elevada o lágrimas artificiales en caso de sentir un poco de irritación. Si por algún motivo, usted usaba gotas por ejemplo para el glaucoma antes de la cirugía, no debe por ningún motivo suspenderlas por su cuenta. Debe continuar con ellas incluso el día de la cirugía y en el postoperatorio. Cualquier duda, convérsela con su oftalmólogo. Para aplicarse correctamente las gotas la recomendación es frente a un espejo, empujar el párpado inferior hacia abajo para que se separa un poco del ojo, mirar hacia arriba y permitir que la gota caiga por dentro del párpado inferior. No permita que la punta del gotero toque el ojo (ver video)
  • No lavarse ni tocarse el ojo. Si siente que las pestañas se le están pegando puede ser normal por el componente de las gotas. Para bañarse es recomendable que le ayuden con el lavado del pelo en un lavatorio o ducha teléfono para que no entre agua directamente en el ojo durante la primera semana. Tampoco se recomienda maquillarse los ojos por una semana después de la cirugía.
  • No realizar fuerza ni agacharse ya que podría producir un incremento de la presión intraocular y complicaciones.
  • Utilizar el escudo protector en las noches para dormir por aproximadamente una semana. Esto es para prevenir golpes accidentales o el contacto del ojo con la ropa de cama.

¿Cómo será mi visión tras la cirugía? ¿Pueden las cataratas volver?

Los primeros días puede que vea un poco nublado debido a la inflamación que produce la cirugía misma. Debería ir notando que al pasar unos días la visión se va aclarando hasta que finalmente al cabo de un mes logra la visión final. Un importante cambio que notará será como se ven los colores debido a que con cataratas estos eran más opacos. Notará al comienzo que los colores son más brillantes y vivos de lo que estaba acostumbrado.

Las cataratas bajo ningún motivo pueden volver ya que al remover el cristalino e implantar un lente de plástico no se vuelven a formar. Lo que podría pasar es que el saco en donde se deposita el lente intraocular o el lente mismo se podrían opacificar. Mas adelante explico sobre esto. 

¿Cuándo puedo retomar mis actividades?

Esto lógicamente va a depender de las actividades que usted realiza normalmente. Las que mayor riesgo involucran para un ojo recién operado deberán irse retomando más tardía mente, como por ejemplo natación no antes de 2 semanas, deportes de contacto después de 6 semanas, trote, ciclismo o tenis puede ser 2 a 3 semanas después de la cirugía. Actividades que no son riesgosas se pueden retomar desde el día siguiente después de ña operación si es que se siente capaz. Tales actividades incluyen leer, ver televisión o estar frente al computador. Si su trabajo no es riesgoso, usted puede retomarlo prontamente al cabo de unos días si se siente mejor. Si es más de riesgo puede requerir de una o dos semanas de reposo.

¿Cuándo debo actualizar la receta de lentes después de la cirugía?

En el caso de requerir de lentes, para lejos o de lectura, después de la cirugía, se recomienda al mes después de operado. Esto principalmente para dar tiempo al ojo de que se recupere y estabilice y así la medición de los lentes será más exacta. Entre que se opere un ojo y el otro, puede usar sus lentes antiguos removiéndole el cristal al ojo ya operado. Si necesita lentes de lectura de manera urgente, puede probar con los que venden ya graduados entre un 2 a 3 de potencia.

¿Qué complicaciones pueden existir?

Las complicaciones en esta cirugía ocurren muy raramente y las podemos dividir en:

  • Complicaciones durante la cirugía: todas se pueden corregir y no afectan la visión final. Algunas al momento de la cirugía, haciendo que esta sea más larga de lo normal, otras requieren de una segunda operación. Las complicaciones que más frecuentemente se pueden observar durante la cirugía son: ruptura de la cápsula posterior o bolsa en la cual estaba la catarata y en donde se implanta el lente. Esto puede dificultar que el lente se implante en el lugar previsto pero generalmente se puede implantar un poco más adelante, el el surco (espacio entre el iris y el saco) o algunas veces se requiere de una nueva cirugía para implantar otro tipo de lente (Artisan de afaquia o fijado en la esclera). Otra complicación durante la cirugía puede ser que parte de la catarata no se pueda extraer y migre a la cavidad vítrea, requiriendo algunas veces otra operación para ser retirada de ahí. Más raro aun pudiera ocurrir daño en alguna estructura del ojo como el iris (dejando una pupila irregular) o la córnea (dañando el endotelio y produciendo edema y visión borrosa) o un sangrado del interior del ojo (hemorragia coroídea) que pudiera ser grave.
  • Complicaciones postoperatorias:
    • La más grave que puede ocurrir y que gracias a Dios ocurre muy raramente (< 0.01%) es la infección del ojo. Esto puede ser debido a que durante la cirugía (muy raro por la técnica aséptica) o en el postoperatorio entraron gérmenes al ojo. Por esto, le enseño a mis pacientes que no deben por ningún motivo tocarse ni limpiarse los ojos con sus manos, pañuelos, algodón ni ningún elemento que no sea estéril hasta mínimo 2 semanas después de operado y solo deben instilarse las gotas indicadas que contiene antibióticos para prevenir esta infección. En caso de que ocurra una infección, el pronóstico visual es bastante malo pero lo más importante es tratarla a tiempo con antibióticos intraoculares y cirugía en algunos casos.
    • Opacificación de la cápsula o del saco del cristalino: meses o años después de la cirugía, un 10% de los pacientes pueden notar que están nuevamente volviendo a ver borroso y que todo lo bien que veían después de recién operados se ha perdido. Esto puede ser producto de que se opacificó la cápsula posterior del saco del cristalino en donde se aloja el lente intraocular. Se puede corregir fácilmente mediante un procedimiento ambulatorio con láser que elimina la parte posterior del saco. Para leer más sobre este tratamiento, haga click acá.
    • Problemas retinales: edema macular (principalmente en diabéticos) que produce visión borrosa y se trata con gotas antiinflamatorias. Tiende a revertir tras un par de meses de tratamiento. Desprendimiento de retina (principalmente en altos miopes). La retina se puede desprender en cualquier persona sana y la cirugía de catarata aumenta el riesgo en 1.7 veces. Esta complicación se puede producir en al redor de un 0.036% de los paciente por cada año después de cirugía (0.36% de riesgo a los 10 años de haberse operado). La mayor incidencia ocurre en los 6 primeros meses postoperatorio y disminuye a los 2 años (2). Ojos altos miopes, complicaciones durante la operación como pérdida vítrea, traumatismos, historia de desprendimiento de retina en el otro ojo o edad menor a 50 años, son factores de riesgo para presentar un desprendimiento de retina postoperatorio. Los síntomas son visión de intensas manchas oscuras (no como las que normalmente se ven después de la cirugía), visión de luces en la periferia o pérdida de visión en parte del campo visual (como una cortina negra que cubre parte de la visión). En caso de presentar cualquiera de estos síntomas, se recomienda acudir cuanto antes a una urgencia oftalmológica ya que el tratamiento precoz del desprendimiento de retina, que involucra muchas veces cirugía, tiene muy buen pronóstico visual.
    • Uveítis o inflamación prolongada del ojo. Produce visión borrosa y dolor ocular con sensibilidad a la luz. En estos casos se deben continuar las gotas de corticoides por mayor tiempo. La mayoría revierte al cabo de unas semanas de tratamiento.
    • Sorpresa refractiva: por mas esfuerzos que se hagan para obtener correctas mediciones preoperatorios y una cirugía sin complicaciones, el poder del lente elegido se basa en formulas matemáticas de predicción y no de certeza. Esto puede implicar que muy rara vez, el resultado refractivo no sea el esperado y el paciente termine con un grado menor de miopía, hipermetropía o astigmatismo. Esto se puede corregir con anteojos, lentes de contacto o cirugía (láser, rotación del lente o implante de un segundo lente al surco o Piggyback).
    • Ptosis o caída del párpado superior: esto puede ocurrir producto de que clip que se utilizó para mantener el ojo abierto durante la operación, lesionó el músculo encargado de elevar el párpado. Tiende a revertir espontáneamente unos meses después de la cirugía pero pudiera en raras ocaciones necesitar de cirugía para volver a posicionarlo.
    • Luxación o desplazamiento del lente intraocular. Puede raramente ocurrir después de un accidente o golpe fuerte en la cabeza. También en pacientes con síndrome de pseudoexfoliación. Opacificación o calcificación del lente intraocular. Esto se ve raramente cuando los lentes implantados son de un material que genera reacciones químicas. Se puede cambiar el lente por uno nuevo pero es una cirugía riesgosa. 

Algunas consultas de pacientes después de operados

Veo unas moscas flotando después de la cirugía ¿Eso es normal? 

Puede ser normal y esto se llama entopsias. Se producen como un fenómeno normal por los cambios de la consistencia del vítreo, un gel que hay al interior del ojo. Pueden notarse tras la cirugía porque ahora su visión es más clara y antes no las veía. Sin embargo, si son muy abundantes y se acompañan de destellos de luz pueden ser un signo de alerta de tracción retinal. En este último caso debe consultar al oftalmólogo cuanto antes.

Me molestan las luces en la noche o veo una sombra como semiluna en la periferia ¿Qué puedo hacer? ” 

En algunos casos, durante los primeros 3 meses tras la cirugía el lente intraocular produce disfotopsias positivas, esto es que la luz al atravesarlo y hacer foco en la retina produce molestias en el paciente. Estas molestias pueden ser halos o deslumbramiento. El cerebro normalmente anula estas imágenes erráticas al cabo de un par de meses y los pacientes terminan acostumbrándose a su lente intraocular. Cuando las disfotopsias se vuelven muy incómodas puede ser necesario tratarlas con gotas que achican el tamaño de la pupila, reduciendo la cantidad de luz que atraviesa hasta la retina. También existen las disfotopsias negativas y que consisten en ver una sombra en la periferia del campo visual con forma de semiluna. Esta sombra se produce por el paso de la luz por el borde del lente intraocular  y tiende a desaparecer espontáneamente al cabo de unas semanas. En casos muy reducidos, puede ser necesario, como se mencionó anteriormente, implantar un segundo lente al surco para eliminar esta sombra.

Me arden los ojos ¿Será que no me quedó bien el lente? 

No. Este ardor se produce generalmente por las mismas gotas usadas en el postoperatorio debido a sus conservantes, los que pueden producir irritación de la superficie ocular. Se recomienda ir disminuyendo la frecuencia de aplicación de las gotas (si así lo indicó su oculista) y agregar otras medidas como lágrimas artificiales sin preservantes.

Referencias.

1. Potvin R, Kramer BA, Hardten DR, Berdahl JP. Toric intraocular lens orientation and residual refractive astigmatism: an analysis. Clin Ophthalmol. 2016;10:1829-1836. doi:10.2147/OPTH.S114118.

2. Qureshi MH, Steel DHW. Retinal detachment following cataract phacoemulsification-a review of the literature. Eye (Lond). 2020 Apr;34(4):616-631. doi: 10.1038/s41433-019-0575-z.