Ojo seco o sequedad ocular

Es una enfermedad multifactorial que se caracteriza por una inestabilidad o deficiencia permanente del film lagrimal y que produce que haya mayor fricción en el ojo con el pestañeo y los movimientos oculares. Esto conlleva a diferentes niveles de daño epitelial corneal, inflamación y alteraciones neurosensoriales.

Es un problema muy común en la población y muy poco diagnosticado ya que generalmente las molestias que el paciente siente no se correlacionan con los hallazgos que el oftalmólogo observa en el ojo.

El síndrome de ojo seco puede llegar a ser una enfermedad muy molesta, ocasionando las siguiente alteraciones:

  • Ardor ocular.
  • Inflamación.
  • Sensación de arenilla en los ojos.
  • Molestias con la luz o el viento.
  • Visión borrosa que mejora al pestañear.
  • Dolor de cabeza.
  • Ojos rojos.
  • Infecciones corneales.

La película lagrimal que baña al ojo no es solamente para mantenerlo húmedo, también cumple funciones de lente para difractar la luz que atraviesa el ojo y contiene elementos que impiden el ingreso de gérmenes a la córnea. Por estas razones los pacientes con sequedad ocular pueden presentar además visión borrosa e infecciones corneales. Un componente de esta enfermedad que muchas veces no se tiene en cuenta es la inflamación que se produce en la superficie del ojo.

Los criterios claves para su diagnóstico son inestabilidad e hiperosmolaridad del film lagrima, inflamación, molestias oculares y alteraciones visuales.

Tipos de sequedad ocular

Por falta de producción de lágrima

En estos casos el ojo no produce la cantidad de lágrima mínima que necesita. Esto puede ser producto de:

  • Enfermedad de Sjögren.
  • Enfermedades de la glándula lagrimal.
  • Consumo de algunos medicamentos como antihistamínicos, diuréticos y antidepresivos entre otros.
  • Daño en los nervios de la córnea.
  • Post cirugía, principalmente LASIK y cirugía de catarata.
  • Uso extendido de lentes de contacto.

Por evaporación excesiva de la lágrima. 

Esta es la causa más común. Pese a que el ojo produzca una cantidad adecuada de lágrima, esta permanece menos tiempo en el ojo y se evapora por ser inestable. Las principales causas son:

  • Disminución de la frecuencia de pestañeo. El pestañeo es necesario para que la película lagrimal se distribuya uniformemente sobre el ojo y se renueve. Cuando la frecuencia de pestañeo disminuye (por ejemplo al leer o estar frente a una pantalla) la lágrima se encuentra más expuesta a evaporarse.
  • Por otro lado, ambientes con escasa humedad y el uso de ventiladores, aire acondicionado y calefacción aceleran la  evaporación de la lágrima.
  • Blefaritis posterior o disfunción de las glándulas de Meibomio. Las glándulas de Meibomio son las responsables de producir la capa lipídica de la lágrima que se encarga de prevenir su evaporación. Existen al rededor de 40 glándulas en cada párpado. Esta patología es típica de los pacientes con rosácea ocular. Para entender más sobre este tema y como tratarlo, visite este link dentro de mi página. 

La mayoría de los pacientes presentan una combinación de ambos tipos de sequedad ocular, con mayor o menor grado de alguno de los dos tipos. Es importante que se puedan tratar ambos componentes pero sobre todo el que sea predominante. 

Existen también problemas en la posición y funcionamiento de los párpados que pueden precipitar problemas de sequedad ocular, con en el caso de ectropion del párpado inferior, entropion, blefaroespasmos, lagoftalmos (cierre incompleto de los párpados).

Diagnóstico de sequedad ocular

Muchas veces el paciente por sí mismo se da cuenta de que sus ojos se resecan y lo hace consultar al oftalmólogo. Otras veces, solo presenta los síntomas que pueden ser muy intensos y no sabe a qué atribuirlos, pensando que pueden ser relacionados a otras enfermedades de la vista. También ocurre muy frecuentemente que el paciente con molestias, acude a consulta y el oftalmólogo sin buscar detenidamente los signos de sequedad ocular cree que el paciente esta sano y solo prescribe lubricantes, con lo cual el paciente presenta una mejoría parcial.

Existen muchas formas de evaluar el síndrome de ojo seco, pudiendo varias de ellas determinar el componente (poca secreción o evaporación) predominante.

 

 

Test de Schirmer

Ayuda a evaluar la producción de lágrima por el ojo y es comúnmente solicitado por reumatólogos para diagnosticar el síndrome de Sjögren. Este test se realiza fácilmente en la consulta oftalmológica y consiste en cuantificar la producción de lagrima introduciendo unos pequeños papeles marcadores entre el párpado y el ojo. En la medida en que se produzca lagrima, va mojando el papel y luego de 5 minutos se mide cuantos milímetros de papel quedaron húmedos, debiendo ser normal más de 10 en el caso del test sin anestesia (Schirmer I) o mayor de 6 cuando se aplica previamente anestesia tópica al ojo (Schirmer II). Sin embargo, este test ha demostrado tener baja sensibilidad y especificidad diagnóstica y se recomienda un valor de corte de 5 mm para Schirmer I junto con su uso conjunto con otros tests como el de BUT o quiebre de la película lagrimal y altura del menisco lagrimal. (Danjo 1997).

Test de ruptura de la lágrima (TBUT = tear breakup time)

Aplicando una gota de fluoresceina diluida, y previamente a manipular el ojo, se examina la distribución, movimiento y ruptura de la lágrima en la superficie del ojo. El test evalúa la estabilidad de la ésta en la superficie ocular. Se pide al paciente abrir los ojos y mantenerlos abiertos sin pestañear hasta que se observen rupturas en el film lagrimal (en la imagen a la derecha se observa una mancha negra al centro del ojo que corresponde a una ruptura de la lágrima en la superficie del ojo). El tiempo que transcurrió en segundos desde la apertura de párpados hasta la parición del primer quiebre de la lágrima, es el resultado del test. Valores inferiores a 10 segundos indican una evaporación precoz y anormal de la lágrima. 

Existen otros test disponibles que permiten medir con exactitud la osmolaridad (concentración) de la lágrima y el nivel de inflamación. Sin embargo, son bastante elevados y en la opinión de varios expertos, no agregan mucho al diagnóstico.

Uno de los aspectos claves en el ojo seco es la inflamación asociada que se produce en la superficie ocular. Esta inflamación es parte importante de la sintomatología y de las complicaciones asociadas que pueden haber producto de este cuadro, tales como: infecciones, heridas y cicatrizaciones anómalas, crecimiento de vasos sanguíneos, pérdida de transparencia corneal y úlceras corneales llegando hasta la perforación ocular en los casos más severos.

Tratamiento del ojo seco

 El tratamiento debe ser escalonado, partiendo por la lubricación con lágrimas artificiales sin preservantes hasta el manejo quirúrgico en casos más severos. Los resultados del tratamiento son lentos y se consiguen cuando el paciente es constante en seguir las indicaciones. Se recomiendan controles periódicos para ir evaluando el estado de avance y ajustar la terapia en caso de ser necesario. 

Los pilares en el tratamiento del ojo seco son:

  • Restablecer la osmolaridad normal de la lágrima. Esto se logra con lágrimas artificiales suplementarias. Idealmente sin presevantes. Se aplican mínimo 1 gota 4 veces al día pero se pueden usar a libre demanda de acuerdo a los síntomas y necesidad de cada paciente. Imagine que esta usando crema humectante para sus manos, usted sabe que lo puede hacer las veces que necesite durante el día para mantener sus manos humectadas. Acá aplica el mismo principio. Es muy importante que sean lágrimas recetadas por su oftalmólogo ya que muchas veces los pacientes compran por su cuenta en las farmacias gotas para el ojo rojo que van a terminar empeorando la situación pues no contienen lubricante. Hay varios tipos de lagrimas (ácido hialurónico, carboximetil celulosa, hidroxipropil-guar, threalosa, etc) por lo que es importante probar cuál es la que mejor funciona en usted y además se pueden ir combinando. También existen en forma de gel lo que permite que la lágrima este mas tiempo en la superficie del ojo aun que pueden ser más incomodas de aplicar. En casos muy severos, el uso de suero autólogo (derivado de sangre) ha mostrado ser el mejor sustituto de lágrima artificial. Se puede producir de la misma sangre del paciente o de donantes en caso de menores de edad o de pacientes con enfermedades autoinmunes en los que no se recomienda usar su propia sangre.
  • Controlar la inflamación ocular mediante el uso de corticoides de superficie o de inhibidores de la calcineurina (Ciclosporina o Tacrolimus)
  • Evitar la evaporación de la lágrima: mediante el uso de lágrimas con componente lipídico que no en todos los pacientes funcionan. También manejando los factores ambientales que producen evaporación lagrimal (evitar uso de prolongado de pantallas, aire acondicionado, secadores de pelo, calefacción, etc) y mejorando la producción de las glándulas de Meibomio. Existen también lentes con cámaras humedificantes que permiten mejorar la estabilidad del film lagrimal.
  • Control de la blefaritis posterior: aseo de pestañas, calor local y masaje palpebral para exprimir las glándulas de Meibomio y que no acumulen y secreten su contenido hacia la lagrima. Uso de Doxiciclina o Azitromicina para desinflamar el borde libre palpebral. Alimentación rica en omega 3 para mejorar la producción de la capa lipídica de la lágrima por las glándulas de Meibomio. También el uso de máquinas como Lipiflow o iLux y láser como el IPL mejoran la función de las glándulas de Meibomio.
  • Disminución de la eliminación de la lágrima mediante el cierre del punto lagrimal inferior ya sea con tapones (reversible) o con cirugía (irreversible).
Tapón lagrimal en punto inferior.

El tratamiento del ojo seco debe hacerse como regla antes de una cirugía refractiva con láser o lentes intraoculares, así como previo a la cirugía de catarata. Esto aunque los pacientes no presenten grandes molestias pero haya una superficie ocular muy dañada por sequedad, ya que los resultados de estas cirugías están condicionados a una optima superficie ocular previa. El ojo seco induce un astigmatismo irregular en la superficie del ojo que puede afectar la medición y el cálculo tanto de lentes intraoculares como del láser.