Sin lugar a duda, la dificultad para ver de cerca que aparece pasado los cuarenta años es una de las cosas más molestas para los pacientes y que los lleva a consultar al oftalmólogo. Es bien frecuente escuchar que antes gozaban de visión perfecta pero que ahora ya no les alcanza el brazo para alejar los objetos ya que de cerca no ven bien, pero de lejos siguen viendo perfecto. Esta dificultad en enfocar objetos cercanos se llama presbicia y se presenta en todas las personas (menos en los miopes cuando están sin lentes) pasados los cuarenta años (excepto en los hipermétropes en los que aparece antes). Algunos pacientes buscan corregir la presbicia con cirugía mientras otros no tienen problema en usar lentes de lectura.

¿Por qué los miopes e hipermétropes son diferentes?

Los pacientes con miopía o miopes o cortos de vista, tienen dificultad para ver objetos lejanos (más allá de 2 metros) pero las cosas que están cerca de ellos (a menos de un metro) las ven bien. Estás distancias van a depender del grado de miopía. Por ejemplo, un paciente con -2D ve bien generalmente las cosas a 1 metro mientras que alguien con -8D necesita acercarse mucho para ver algo bien. Por esta razón, no se les presenta nunca la presbicia a no ser que su miopía sea corregida (con anteojos, lentes de contacto o cirugía). En ese momento pasan a comportarse como una persona sana visualmente o emétrope y su visión se vuelve nítida para lejos y borrosa para objetos cercanos si es que son mayores de cuarenta. Esto se nota cuando se sacan los anteojos para leer.

Las personas con hipermetropía lamentablemente tienden a tener una presbicia precoz ya que la hipermetropía y la presbicia, a diferencia de lo que ocurre en la miopía que se contra arrestan, se suman. Los hipermétropes presentan dificultad para leer y ver de lejos que es progresiva y que, dependiendo del grado de hipermetropía que tengan, aparece generalmente a los cuarenta o antes. Una persona con +2D de hipermetropía antes de los cuarenta años (o antes de perder su capacidad de foco) es capaz de acomodar y ver bien de lejos y de cerca. Una vez que llega la presbicia, el +2D no se puede corregir solo y produce visión borrosa de lejos y para ver de cerca se debe sumar a la corrección de lectura, por ejemplo +2D lejos + 1.5D de cerca = +3.5D para poder enfocar de cerca.

¿Qué es la acomodación o foco? Es la capacidad que tiene el ojo con un cristalino sano para hacer foco en objetos cercanos. El ojo, al igual que una cámara fotográfica, debe hacer ajustes para enfocar a diferentes distancias. Para lejos, se relaja el músculo ciliar lo que produce que el cristalino se aplane y el foco se genere al infinito. Para mirar objetos cercanos, el músculo ciliar debe contraerse lo que genera que el cristalino se engruese y el foco sea a corta distancia.


¿Cómo se trata? El tratamiento óptimo consiste en manejar 3 cosas claves: buena iluminación directa, correcta distancia de foco y corrección con el aumento adecuado.

Estos tres componentes del tratamiento deben ser óptimos o de lo contrario el paciente presentará problemas visuales para cerca. La iluminación y la distancia dependen de usted, yo me encargaré del aumento.

Existen varias maneras de tratar el aumento correcto de la presbicia y comenzare describiendo desde las más sencillas hasta las mas complejas. La elección del tratamiento adecuado va a depender de los gustos personales de cada paciente, sus expectativas y sus actividades diarias. Como ejemplo, el tratamiento más adecuado para un joyero no será el mismo que para un piloto de avión, esto es en gran medida porque no existe un único tratamiento perfecto. Todos tienen sus pro y contras que explicaré a continuación.

Anteojos de lectura. Es el tratamiento más sencillo y consiste en un par de anteojos de marco pequeño para el campo visual inferior con potencia desde + 1D hasta alrededor de +3D (si tiene hipermetropía la que se suma la potencia puede llegar a mayor número). Estos lentes se encuentran disponibles en supermercados, farmacias, ferias, librerías y otros. Son candidatos para usar estos lentes cualquier persona que en general haya gozado de buena vista previamente. Se recomienda haber tenido un control oftalmológico previo para detectar que la potencia necesaria sea la misma en ambos ojos y que no existan otras patologías como astigmatismo que requieran de un anteojo más complejo que deba fabricarse por una óptica. El mismo paciente puede probarlos y usarlos de acuerdo con sus actividades. Para mirar cosas muy pequeñas (leer la Biblia) se recomienda mayor potencia que para distancias intermedias (pantalla de computador). Pros: baratos, disponibles fácilmente, tratamiento no invasivo y seguro. Al ser económicos, puede tener varios pares, incluso con diferentes potencias. Contras: depender de los lentes para ver de cerca (pone y saca), El poder del lente irá quedándole corto de manera gradual (cada 1 o 2 años) hasta alrededor de los 65 años.

Anteojos Multi o Bifocales: si además de ver mal de cerca, también necesita lentes para ver de lejos (por ejemplo, manejar o ver la televisión) este tipo de anteojos es una buena opción. Ellos cuentan con un sector superior del cristal que corrige la visión de lejos y en el sector inferior para la visión de cerca. Yo recomiendo los multifocales ya que además en el centro tienen un aumento para la distancia intermedia (por ejemplo, para pantallas). Los bifocales son los que tienen una sección inferior con aumento para cerca en forma de luneta y producen un salto de imagen notorio al pasar entre la sección de lejos y de cerca. Este tipo de anteojos debe ser hecho a medida, teniendo especial cuidado en que el marco se adapte bien a la forma de la cara y que los cristales queden bien posicionados con respecto a las pupilas.

Pros: permiten tener un mismo par de lentes para todas las distancias y evitar el pone y saca. Es un tratamiento no invasivo.

Contras: los multifocales son lentes muy caros y delicados, que además requieren de un periodo de acostumbramiento de alrededor de dos semanas cuando se utilizan por primera vez. Hay que aprender a mirar a través de ellos por el “túnel visual” ya que, de lo contrario, al mirar por los lados, la imagen se distorsiona. Hay que ir actualizándolos cada 1 o 2 años de acuerdo con la progresión de la presbicia.

Lentes de contacto. También la presbicia se puede corregir con lentes de contacto dependiendo el estado refractivo previo del paciente. Existen lentes de contacto multifocales que al igual que los anteojos multifocales, entregan corrección visual para lejos, intermedio y cerca. Esto es útil para pacientes que necesitan corrección de aumento para lejos y cerca.

Otra técnica muy popular en Europa y Estados Unidos es la Monovisión con lentes de contacto. Esta técnica consiste en dividir el foco entre ambos ojos, osea dejar un ojo (generalmente el dominante) con buena visión para lejos y el otro ojo con buena visión para cerca. La diferencia de aumento entre ambos ojos debe ser de no más de 1.5 a 1.75 D para que de esta manera no se impide que trabajen juntos y tampoco se sienta un desbalance. Esto le permitirá realizar más actividades cómodamente sin anteojos, pero debe pasar por un periodo de acostumbramiento en el cual no se recomienda cerrar un ojo para ver, sino que mantener ambos ojos abiertos. Sin embargo, aún preferirá usar anteojos para algunas actividades como leer libros con letra muy pequeña o manejar de noche. La monovisión con lentes de contacto se puede probar en cualquier tipo de pacientes: aquellos solo con presbicia, miopes o hipermétropes. Este mismo concepto de monovisión se puede aplicar también al tratamiento con lentes intraoculares y cirugía refractiva láser.

Pros: tratamiento reversible, no invasivo.

Contras: riesgo de infecciones por el uso de lentes de contacto, costo de los lentes.

Lentes intraoculares. Los hay de varios tipos, los que involucran remover el cristalino e implantar en su reemplazo el lente intraocular o un tipo de lente multifocal que se implanta sobre el cristalino, sin necesidad de removerlo (lente fáquico). El cristalino es el lente interno del ojo que pasado los 40-45 años pierde la capacidad para hacer foco en objetos cercanos y que posteriormente también comienza a opacificarse formando una catarata. Cuando el cristalino no ha formado catarata, se puede considerar cualquier otro tratamiento para la presbicia, incluyendo lentes fáquicos multifocales (ICL EVO Viva), pero una vez desarrollada una catarata, el cristalino debe remplazarse por un lente intraocular para mejorar la visión. Estos lentes no son perfectos y nunca van a entregar una visión como la que se tenía en la juventud, ya que involucran potenciar un área visual en desmedro de otra, por lo que la elección del lente correcto debe ser tomada en conjunto entre el paciente y el consejo de su cirujano oftalmólogo. Todos requieren de un período de acostumbramiento de un par de meses para que el paciente se adapte a ver bien con ellos. Los lentes intraoculares son principalmente de 3 tipos:

  1. Lentes Monofocales que corrigen solo para un foco, ya sea lejos (el más común) o cerca (quedando el paciente miope). Los hay también en versión tórica que corrigen el astigmatismo. En la mayoría de los pacientes se escoge la corrección de la visión lejana, esto es, ambos lentes ajustados para ver bien de lejos. En este caso, se debe usar un anteojo de lectura para ver a distancia intermedia y de cerca. Los pacientes que prefieren la visión cercana pueden pedir que estos lentes se ajusten para ello, pero deberán usar anteojos para ver de lejos. Finalmente, también se pueden combinar con monovisión como se explicó anteriormente, dejando un ojo con foco para lejos y el otro para cerca, lo que permite independencia de anteojos para la mayoría de las actividades cotidianas.
  2. Lentes tri o multifocales: estos lentes permiten hacer foco en todas las distancias y una completa independencia del uso de anteojos para la gran mayoría de las actividades. La visión de lejos es buena, pero se producen alteraciones en la visión nocturna como halos alrededor de las luces y encandilamiento que en la mayoría de las veces se revierten al cabo de unos 3 a 6 meses y que a ciertos pacientes pueden producir mayores molestias. Estos lentes no se recomiendan en personas que deban tener una visión perfecta como en el caso de pilotos de avión o quienes deban conducir de noche. Tampoco son recomendados post cirugía refractiva o en pacientes que presenten alteraciones en la córnea, glaucoma avanzado, estrabismo o daño en la retina.
  3. Lentes de foco extendido: estos lentes se consideran como un monofocal con visión intermedia. Mediante un aumento de la profundidad de campo al inducir aberración esférica, estos lentes permiten una visión de lejos de mejor calidad que la de los multifocales (quizás no tan buena como la de los monofocales ya que pueden presentarse halos nocturnos también) y una visión intermedia sin necesidad de lentes. Sin embargo, para la visión cercana y trabajo fino (por ejemplo, letras muy chicas), se deben usar lentes de lectura. Estos lentes pueden usarse con mejores resultados en pacientes post cirugía refractiva corneal o con algún grado de glaucoma, maculopatía, o estrabismo.

Para tomar una mejor elección sobre el correcto lente para usted, se ha elaborado un cuestionario el cual puede descargar desde acá y llevar respondido en el día de su consulta.

Como todo lente intraocular, se debe seleccionar la potencia correcta de este para el foco deseado del paciente. Esto se calcula mediante la biometría y formulas matemáticas las que en cerca del 80% de las veces entregan un rango exacto. Puede ocurrir que la formula entregó una potencia de lente no correcta y el paciente quede con un remanente de miopía, hipermetropía o astigmatismo no deseado. En estos casos, se puede corregir ese remanente con anteojos, lentes de contacto o cirugía refractiva láser o implante de un lente “piggyback” sobre el ya implantado. Como ultimo recurso, el lente puede ser removido y recambiado. Los lentes multifocales y de foco extendido requieren particularmente de un ojo que este sano. Para descartar ciertas enfermedades es necesario a veces pedir exámenes complementarios a la evaluación en la consulta tales como un Pentacam para estudiar la córnea en detalle, OCT macular para estudiar la mácula (centro de la visión en la retina) y campo visual para estudiar el glaucoma y la sensibilidad foveal (debe ser > 32 dB).

Pacientes que además tenga ojo seco, deben recibir tratamiento previo a la cirugía para mejorar sus resultados refractivos y evitar que empeore aun más después de la cirugía.

Existe en internet un simulador que le recomiendo visitar acá. Usted puede elegir en el menú de la izquierda varios tipos de lentes intraoculares. En la imagen del centro hay una representación de una situación cotidiana con 3 focos visuales: los autos y la calle representan visión lejana, el tablero del vehículo es la visión intermedia y el café en su mano la visión cercana. El simulador muestra la visión de un paciente con cataratas y luego de implantarse diferentes tipos de lentes intraoculares. Además, en la barra que está debajo de la foto usted la desplaza hacia la derecha y representa también el tiempo desde la cirugía, simulando como algunas alteraciones visuales que se pueden notar con los lentes multifocales como halos alrededor de las luces, tienden a aminorarse en el tiempo.

Cuando un paciente no queda conforme con un lente multifocal o de foco extendido hay que buscar dentro de las principales causas:

  • Astigmatismo y error refractivo residual.
  • Opacidades capsulares.
  • Enfermedades de la cornea y ojo seco no detectadas.
  • Edema macular.
  • Centrado del lente.

Muchas de estas se pueden resolver con el tratamiento correcto.

Pros: tratamiento definitivo y con excelentes resultados.

Contras: irreversible, involucra una cirugía intraocular con mínimos riesgos asociados. Ver cirugía de cataratas acá.

 

Cirugía refractiva láser. En mi experiencia, hasta la fecha, el láser tiene su mejor resultado en el tratamiento de la presbicia cuando se utiliza para entregar monovisión. Existe un tratamiento (PresbyMax) en el cual se induce una aberración esférica en la cornea lo que produce un aumento de la profundidad de campo y mejor visión a distancias intermedias. Sin embargo, estas aberraciones en mi experiencia deberían reducir la calidad visual.