El cross-linking corneal es el único tratamiento que previene el empeoramiento del queratocono. Es efectivo en más del 90% de las veces y puede ser repetido en casos necesarios. Este procedimiento no esta diseñado para mejorar la visón, a no ser que se convine con PRK (crosslinking plus) y después del tratamiento, usted deberá continuar usando anteojos o lentes de contacto si es que los necesitaba de antes y quizás deba ajustarlos 3 meses después. Sus ojos se sentirán irritados por un par de días. La visión será un poco borrosa al comienzo pero podrá retomar sus actividades normales generalmente después de una semana de recuperación. Como en toda cirugía, pueden existir riesgos y en el caso del cross-linking corneal, en menos del 3% de las veces la visión puede ser un poco peor que antes del tratamiento 1.

¿Qué es el Crosslinking corneal?

El queratocono empeora ya que la cornea se debilita y sus fibras de colágeno, que son su andamiaje, se distienden aumentando la curvatura y adelgazamiento corneal. Este tratamiento utiliza luz ultra violeta y gotas de vitamina B2, también conocida como riboflavina, para endurecer la córnea de manera similar al endurecimiento que la cornea experimenta con el envejecimiento (crosslinkg natural). Antes del advenimiento de este tratamiento, el 20% de los pacientes con queratocono requería de trasplante corneal para mejorar la visión. El reporte de los resultados de este tratamiento en el Moorfields Eye Hospital en Londres de 4.620 ojos tratados muestra una efectividad del 93.6% a 3 años de seguimiento. En caso de no conseguirse el efecto de detener la progresión, el crosslinking se puede repetir. En el reporte, solo 32 pacientes (0.69%) requirieron de re tratamiento y solo 2 requirieron de un trasplante de córnea (0.043%). Esto demuestra cuan efectivo ha sido como tratamiento para reducir desde un 20% a un 0.04% la necesidad de trasplante corneal en pacientes con queratocono.

¿Quienes se benefician con este tratamiento?

El crosslinking esta indicado para pacientes en los que el queratocono progresa. Para determinar esta progresión se analizan varios factores como los cambios en la tomografía corneal (Pentacam), cambios en la visión y cambios en la receta de los lentes. Para obtener una tomografía corneal de calidad, no debe usar lentes de contacto rígidos por al menos dos semanas y blandos por una semana antes del examen. En algunos casos como en niños o pacientes con ectasia post cirugía refractiva, la decisión de esperar ver progresión para recibir crosslinking es discutible y el tratamiento puede efectuarse al momento del diagnóstico de queratocono.

Algunos criterios de inclusión recomendados por Moorfields Eye Hospital para este tratamiento son:

          1. Queratocono inicial (Kmax < 55 D)
            1. Aumento > 1 D en Kmax
            2. Aumento > 1D en K2 o K1 anterior
            3. Aumento > 0.5 D en K2 posterior
            4. Disminución de 16 o más micras de grosor corneal mínimo.
          2. Queratocono avanzado (Kmax > 55D)
            1. Aumento > 2.5 D en Kmax
            2. Aumento > 2.5 D en K2 o K1 anterior
            3. Disminución de 22 o más micras de grosor corneal mínimo.
          3. Pacientes con alto riesgo de progresión
            1. Menores de 18 años.
            2. Entre 19 y 30 años y espesor corneal mínimo < 400 micras.
            3. Entre 19 y 30 años y queratocono avanzado en el otro ojo.
          4. Ectasia post LASIK (cirugía refractiva).

Quienes no deberían realizarse este procedimiento:

  • Inflamación activa de la superficie ocular.
  • Espesor corneal mínimo menor a 375 micras, dependiendo del protocolo y tipo de riboflavina utilizado.

La cirugía

Este tratamiento se realiza de manera ambulatoria, con anestesia local en el caso de adultos o niños mayores de 15 años y anestesia general en el caso de niños pequeños. Para el procedimiento debe estar recostado boca arriba en una camilla y se le aplicaran gotas anestésicas en los ojos para luego insertar un pequeño clip o especulo que mantendrá el ojo abierto. La capa superficial llamada epitelio de la cornea se removerá cuidadosamente para comenzar con la aplicación de las gotas de riboflavina de color amarillo cada 2 minutos por entre 10 a 20 minutos dependiendo del protocolo usado. Luego, se aplicará la luz ultravioleta mediante una lámpara especializada que se posiciona por delante del ojo (ver foto a la derecha). En esta etapa, es importante que permanezca quieto para que la luz incida directamente en la córnea. Finalmente se procederá a aplicar las ultimas gotas de antibiótico y antinflamatorio, para luego colocar un lente de contacto blando a manera de parche para proteger la superficie ocular.

¿Por que el tiempo de instalación de las gotas y exposición a la luz UV puede variar? ¿Epi on- epi off?

Existen varios protocolos para este procedimiento. El original descrito se llama protocolo de Dresden e involucra 30 minutos de aplicación de riboflavina cada 2 minutos y luego 3,0 mW/cm2 de luz ultravioleta (370 nm) por 30 minutos más. 1 hora total de cirugía. Los nuevos protocolos llamados acelerados han mostrado ser igualmente efectivos que el protocolo original con la ventaja de reducir el tiempo total del procedimiento a menos de 30 minutos. Se aplican gotas de riboflavina por 10 minutos en total y la misma cantidad de luz total pero al aumentar su potencia a 30 mW/cm2 se reduce el tiempo a 8 minutos.

Epi-on es un protocolo en el cual no se remueve el epitelio corneal antes de la instilación de riboflavina como es el caso del epi-off. La evidencia actual muestra que la efectividad del tratamiento es menor al no remover el epitelio corneal, por esta razón yo no lo realizo ni lo recomiendo a mis pacientes. El protocolo a seguir va a depender básicamente del lugar en donde se realice este procedimiento.

Después del tratamiento

Necesitará usar gotas de corticoides tópicos antiinflamatorios 2 a 4 veces al día por 2 a 4 semanas. Antibióticos tópicos por una semana. Lágrimas artificiales frecuentemente por un mes. El lente de contacto permanecerá en su lugar hasta que el epitelio corneal se haya regenerado en 1 semana. Si el lente de contacto se le cae, no es necesario ponerlo de nuevo, solo elimínelo.

La anestesia utilizada durante la cirugía, terminará su efecto ese mismo día y comenzará a sentir el ojo irritado, rojo y sensible a la luz. Cada paciente experimenta estas sensaciones de un modo diferente, para algunos es algo muy leve mientras que para otros puede ser muy doloroso. Tenga presente que estas molestias no deberían durar más allá de 3 días y que las gotas indicadas junto al uso de lentes de sol, le ayudaran con las molestias. En caso de no ser así, deberá consultar con su oftalmólogo para descartar una infección, lo que puede ocurrir en menos del 1% de las veces.

La visión será borrosa al comienzo, pero comenzará a aclararse gradualmente durante las primeras semanas después del tratamiento. Se recomienda estar una semana en reposo laboral para recuperarse y debido a que la visión será borrosa al comienzo y el trabajo con pantallas le producirá mayor cansancio y sequedad ocular, se recomienda estar con los ojos cerrados la mayor cantidad de tiempo posible durante los primeros días.

La indicación más importante es que utilice las gotas correctamente y evite que contaminantes, como el agua de la llave que no es estéril o de una piscina no entre en contacto directo con sus ojos mientras su epitelio aun no se ha regenerado por completo. En el caso de requerir una nueva receta de anteojos o lentes de, se recomienda esperar 6 a 9 semanas como mínimo para lograr mayor estabilidad.

La efectividad del tratamiento se determinará en los controles posteriores pero es imposible saber el éxito del procedimiento antes de 6 a 12 meses después con una nueva tomografía corneal.

Complicaciones

Como el epitelio corneal se remueve y demora un par de días en regenerarse, hay mayor susceptibilidad a infecciones. Sin embargo, es por esta razón que deberá utilizar gotas antibióticas por una semana para prevenir todo tipo de infecciones.

En algunos pacientes puede formarse una cicatriz en el centro de la córnea que la mayoría de las veces desaparece con el tiempo y el uso de corticoides tópicos. Muy rara vez esta cicatriz podría afectar su visión.

Si la cornea es muy delgada (menor a 375 micras de grosor) antes del tratamiento, pudiera haber riesgo de que el tratamiento penetre y dañe la capa celular interior de la córnea, llamada endotelio corneal. Esto es algo descrito como excepcional ya que la potencia de luz utilizada se considera segura para el endotelio corneal.

Crosslinking Plus: PRK + Crosslinking

En este procedimiento se utiliza un láser de eximer para emparejar las irregularidades que el queratocono ha dejado en la superficie de la córnea para posteriormente estabilizarla con crosslinking en la misma cirugía. Las irregularidades de la córnea generan aberraciones visuales de alto orden, que son solo corregibles algunas veces con lentes de contacto. Este tratamiento puede corregir estas aberraciones y parcialmente el astigmatismo y miopía del paciente, ya que la idea es remover la menor cantidad de tejido corneal (idealmente menos de 100 micras) para no producir empeoramiento del queratocono. Los pacientes candidatos para este procedimiento son aquellos con grado leve a moderado de queratocono ya que solamente se pueden hacer correcciones menores para mejorar la calidad visual, especialmente el contraste, la visión doble o destellos y halos nocturnos. Este procedimiento también se puede hacer después del implante de anillos intracorneales o lentes fáquicos (ICL). La visión puede ser borrosa las primeras semanas para luego mejorar y estabilizarse al tercer mes, cuando se recomienda refractar nuevos lentes ya que probablemente este tratamiento cambia la receta previa que usaba. Durante los primeros 3 a 5 días puede haber dolor y molestias oculares mientras el peitelio corneal se regenera, lo mismo que ocurre en caso de crosslinking o PRK. Hasta la fecha hay estudios con 10 años de seguimiento mostrando que este tratamiento es igual de seguro que crosslinking corneal solo.