Cirugía del glaucoma. Trabeculectomía

El tratamiento actual del glaucoma consiste en disminuir la presión intraocular, el principal factor de riesgo modificable. Esto evita que el glaucoma progrese y continúe disminuyendo la visión, pero lamentablemente en ningún caso, recupera la visión ya perdida. Es por esto, que la detección y el manejo precoz del glaucoma es lo único que previene la pérdida irreversible de visión.

La trabeculectomía es la cirugía estándar o la más realizada en los pacientes con glaucoma. Fue desarrollada hace más de 80 años y se ha ido perfeccionando a través de los años para brindar más seguridad y efectividad a los pacientes. Consiste en disminuir la presión intraocular mediante la creación de un canal de comunicación para el humor acuoso (líquido del interior del ojo) entre la cámara anterior en el interior del ojo con el espacio por debajo de la conjuntiva y del párpado superior, de esta manera reduciendo la presión intraocular al permitir que el humor acuoso drene.

Esta cirugía no corrige la vista ni permite recuperar la visión perdida por el glaucoma y en caso de que el paciente utilice anteojos antes de esta cirugía, también los va a necesitar después.

Imagen de la izquierda, representación gráfica de una trabeculectomía. 1 es el cuerpo ciliar en donde se produce el humor acuoso. 2 es el cristalino. 3 es el iris. 4 es la córnea. 5 es el espacio creado por donde debe filtrarse el humor acuoso hacia afuera del ojo. 6 es el flap o válvula que regula cuanto liquido debe salir y acumularse en la ampolla. Flechas celestes representan el flujo de humor acuoso en una trabeculectomía desde el interior del ojo hacia la ampolla. Imágen de la derecha muestra una ampolla la cual es difusa y se ubica debajo del párpado superior el cual se ha levantado para la foto. también se ven 2 suturas regulables en la córnea.

Detalles de la cirugía.

Se realiza normalmente con anestesia local lo que significa que el paciente estará despierto pero no sentirá ningún dolor ya que el ojo será anestesiado. Primero se aplicarán gotas de anestesia al ojo y luego una inyección alrededor del ojo para una mayor anestesia. Se puede agregar sedación para tranquilizar al paciente durante el procedimiento. Es también posible realizar esta cirugía mediante anestesia general.

Se utiliza povidona yodada en la piel alrededor del ojo y en la conjuntiva para disminuir el riesgo de infección. Se cubre el ojo operado y la cara con un campo o paño estéril y se utiliza un espéculo o clip para mantener el parpado abierto. El ojo al estar anestesiado pierde también la capacidad para moverse lo que facilita la cirugía. Uno de los efectos de la anestesia puede ser que la visión disminuya por algunas horas pero revierte en el postoperatorio.

La cirugía consiste en exponer una pequeña zona de la esclera (parte blanca del ojo) en la parte superior del ojo debajo del párpado superior y aplicar en esa zona mitomicina C que es un medicamento anti cicatrizante. Este paso es crucial ya que la cicatrización excesiva hace que la cirugía falle y no se filtre humor acuoso. Luego se crea manualmente el flap de tejido escleral que es una especia de puerta que permitirá regular la cantidad de humor acuoso que se filtra. Este flap mide aproximadamente 4 mm de ancho por 2 a 3 de largo y alrededor de 1 mm o menos de espesor. Por debajo del flap, se crea el canal de comunicación en la esclera que ingresará al interior del ojo, por delante del iris. Una vez creado el canal, se realiza una pequeña resección del iris para que este no bloquee el flujo de humor acuoso. Luego se aplican 3 suturas de nylon ajustables y removibles al flap para cerrar la puerta y regular la cantidad de humor acuoso que filtra. La conjuntiva se reposiciona cuidadosamente sobre el flap y será la encargada de formar la ampolla que contendrá el humor acuoso filtrado en su interior.

Representación esquemática de la ubicación de la trabeculectomía y de la construcción del flap escleral.
En el video estoy realizando una trabeculectomía a un paciente con la técnica “sistema seguro” de Moorfields Eye Hospital.

Postoperatorio

En esta cirugía, el postoperatorio llega a ser muchas veces más importante que la cirugía misma ya que se ajustarán las suturas del flap para calibrar la cantidad de humor acuoso que filtra lo que determinará la presión del ojo y a la vez se tratará cualquier inicio de cicatrización excesiva.

Es normal que la visión sea borrosa y el ojo se sienta incomodo después de la cirugía. Esto se debe a la presencia de las suturas como cuerpo extraño en el ojo y generalmente mejora en el transcurso de un par de semanas y puede ser manejado con gotas de lágrimas artificiales sin preservantes, pero el ojo se recupera completamente alrededor de 3 meses después de la operación. El paciente deberá cubrir el ojo operado al dormir con un escudo trasparente las primeras semanas después de la cirugía. Esto es para evitar cualquier contacto o daño accidental con la almohada, sabana o la propia mano del paciente mientras duerme.

Se recomienda evitar realizar esfuerzo físico demandante y agachar la cabeza bajo la cintura las primeras 2 semanas después de la operación. Si su visión es buena y no presenta molestias y su trabajo no es demandante físicamente o riesgoso para sus ojos, usted puede retornar al trabajo en 1 a 2 semanas. No hay contraindicaciones para poder leer, ver televisión o usar pantallas como el computador o teléfono recién operado. Sin embargo, recomiendo hacerlo con moderación para evitar cansancio visual y sequedad ocular.

Los controles postoperatorios suelen realizarse al día siguiente y luego semanalmente el primer mes, para luego distanciarse si la recuperación es adecuada.

  • Uso de gotas. Las gotas de glaucoma que se utilizaban antes de la operación ya no deberán utilizarse. El uso de gotas post operatorias consiste en antibióticos 4 veces al día para prevenir una infección y un curso intenso de corticoides tópicos cada 2 horas para evitar la cicatrización excesiva y la falla de la cirugía. Estás gotas no deben detenerse por cuenta propia ya que son vitales para evitar infecciones y mantener la cirugía funcionando.
  • Regulación de la presión intraocular. El manejo de la presión intraocular se logra mediante el control del flujo de humor acuoso que se filtra desde el interior del ojo hacia la ampolla de conjuntiva debajo del párpado superior. Si hay bajo flujo y la presión intraocular esta elevada, se pueden soltar o remover las suturas del flap para mantener la “puerta abierta” y de esta manera incrementar el flujo de humor acuoso y disminuir la presión intraocular. Esto se hace en la consulta bajo anestesia tópica en gotas y es un breve y rápido procedimiento indoloro.
  • Manejo de cicatrización excesiva. Algunas veces el uso de corticoides tópicos en gotas no es suficiente para evitar la cicatrización excesiva y se necesita adicionar corticoides subconjuntivales o 5-fluoracilo, otro medicamento anti cicatrizante. Esto se hace mediante una inyección en la consulta bajo anestesia tópica.

Entre 2 a 3 meses después de la cirugía, cuando el ojo se ha recuperado, se puede realizar un nuevo test de refracción en el caso de que se requieran de lentes para mejorar la visión.

Efectividad. El éxito de la cirugía en controlar la presión intraocular es bastante alto y mantenido en el tiempo. Hay reportes que muestran que a los 20 años de realizada, el 90% de los pacientes sigue manteniendo buenas presiones y 2/3 de este grupo, sin la necesidad de gotas. Solo alrededor del 10% de los pacientes necesitan de otra cirugía para controlar la presión.

Complicaciones

Las complicaciones son poco frecuentes y la más grave por sus efectos a largo plazo en disminución de la visión es una infección. Esta puede ocurrir inmediatamente después de la cirugía o en cualquier momento después. El riesgo de infección Inmediatamente después de la cirugía se reduce considerablemente gracias a la técnica estéril, uso de povidona yodada y por el uso de antibióticos después de la operación.  Los pacientes con una trabeculectomía deben tener presente que, en comparación con un ojo no operado, siempre hay mayor riesgo de infección (alrededor de un 1%) por la ampolla que acumula humor acuoso debajo del párpado. Al ser una delgada membrana de conjuntiva, puede filtrar algo de humor acuoso hacia el exterior o de la misma manera algunas bacterias pueden penetrarla estando sana, y más fácilmente si es que hay alguna ruptura, y producir una infección localizada llamada blebitis. Son factores de riesgo para una infección de la ampolla el que esta sea muy delgada, que este filtrando humor acuoso o rota, tener blefaritis, conjuntivitis, ojo seco, obstrucción de la vía lagrimal, uso de lentes de contacto, trauma directo en el ojo, infecciones de la vía respiratoria alta, miopía y diabetes entre otros. Los síntomas y signos de la blebitis son enrojecimiento localizado de la ampolla, dolor ocular, disminución de la visión, secreción purulenta y sensibilidad a la luz. Cualquiera de estos síntomas indica que debe acudir de urgencia a visitar a su oftalmólogo y ser tratado de inmediato, de lo contrario la infección puede penetrar más al interior del ojo y transformarse en una endoftalmitis o infección completa del ojo, la cual tiene un muy mal pronostico. El tratamiento de la blebitis es con antibióticos tópicos en gotas (moxifloxacino) y oral. Cuando hay sospechas de endoftalmitis el tratamiento es con inyecciones de antibióticos.

Complicaciones menos severas incluyen: disminución súbita de la presión o hipotonía ocular la cual es generalmente riesgosa para el ojo cuando es menor a 5 mm Hg ya que puede producir pliegues coroideos o maculopatía. Se debe tratar primero disminuyendo la dosis de corticoides, inyectando viscoelástico al ojo o revisando la trabeculectomía para disminuir la filtración. Esto conlleva algunas veces a que la presión pueda estar elevada después de esta cirugía de revisión y se necesite de otro tratamiento para regular la presión. Alrededor de un 5% de los pacientes puede requerir dentro del primer mes después de operado, una nueva cirugía de revisión para calibrar la presión intraocular.

También hay mayor riesgo de desarrollar cataratas después de la trabeculectomía requiriendo de cirugía de cataratas la que de realizarse después de la trabeculectomía conlleva riesgos para que esta última falle por mayor cicatrización producto de la inflamación propia de la cirugía de cataratas. Para evitar esto, algunas veces se recomienda el inyectar un medicamento anti cicatricial al momento de realizar la cirugía de cataratas.

Molestias y sequedad ocular si la ampolla se vuelve muy grande lo cual generalmente se maneja con lagrimas artificiales.

Cambios en la receta de lentes, principalmente por astigmatismo, ya que la forma del ojo puede cambiar después de la cirugía y esto requerir de nuevos anteojos. Se recomienda esperar al lo menos 3 meses después de la cirugía para que el ojo se estabilice antes de adquirir nuevos anteojos.