Queratocono
Queratocono
Es una enfermedad en la cual la córnea progresivamente se va deformando desde su forma redonda normal hacia una forma cónica. Ocurre en ambos ojos, pero generalmente es más avanzado en un ojo que en el otro.
Existen factores genéticos aún no conocidos del todo que producen que la córnea normal, cuya forma debería ser como una pelota de rugby cortada por la mitad, se adelgace y protruya hacia adelante tomando una forma de cono.
Esta muy asociado a pacientes con alergias (asma, rinitis y eccema), principalmente oculares, ya que estos pacientes tienden a rascarse los ojos frecuentemente y deformar la córnea.
¿Quiénes pueden tener queratocono?
El queratocono afecta principalmente a pacientes jóvenes, desde alrededor de los 7 años en adelante y progresa hasta al rededor de los 30. Se calcula que afecta a 1 de cada 450 personas. Mientras más joven aparece, más rápida es la progresión. También hay casos de apariciones más tardías pero son más raros. En casos más leves puede diagnosticarse en la edad adulta ya que pasó desapercibido en la infancia.
¿Qué síntomas produce?
- Astigmatismo alto que va progresivamente aumentando en cada control.
- Mala visión, difícil de corregir con lentes y que progresivamente se deteriora.
- Intolerancia al uso de lentes de contacto.
- Picazón ocular y rasgueo de los ojos frecuente.
- En casos avanzados puede haber cicatrices corneales que afectan la visión.
¿Cómo se diagnostica?
El diagnóstico se basa en los hallazgos encontrados en el examen llamado tomografía corneal. Estos son principalmente una elevación de la cara posterior de la córnea, adelgazamiento corneal y un astigmatismo asimétrico. Todo esto puede observarse en el examen que está a la izquierda. Este examen es clave ya que además del diagnóstico permite determinar si hay progresión de la enfermedad, por esto debe realizarse mínimo una vez al año o cada 6 meses, según sea la indicación médica.
¿Qué complicaciones puede tener un paciente con queratocono?
- Mala visión que no mejora con ningún tipo de anteojo ni con lentes de contacto.
- Intolerancia al uso de lentes de contacto debido a la gran deformidad de la córnea.
- Adelgazamiento progresivo hasta la ruptura de la córnea formándose un hidrops corneal. El hidrops se caracteriza por un cuadro agudo de dolor, ojo rojo y disminución de la visión. Se produce cuando el fluido del interior del ojo llamado humor acuoso ingresa a una cornea adelgazada por el queratocono, produciendo que esta se inflame y edematiza. La mayoría de las veces revierte solo con el tiempo y ayuda de tratamiento médico con gotas e indica un queratocono avanzado.
Tratamiento
Existen dos pilares en el tratamiento los cuales deben ser abordados conjuntamente: evitar la progresión y mejorar la visión.
Detener la progresión. Si se determina que paciente esta empeorando, en otras palabras, su visión es cada vez peor, su astigmatismo continúa aumentando, la cornea adelgazando y encorvándose, se debe tratar con crosslinking corneal. Este es el único tratamiento actual que detiene el avance. Consiste en un procedimiento quirúrgico mediante el cual se aplica riboflavina (vitamina B2) en gotas sobre la córnea y luego se irradia luz ultravioleta. Es una cirugía ambulatoria, no requiriendo de hospitalización. Demora entre 30 a 60 minutos aproximadamente y el paciente no siente dolor. En el postoperatorio el ojo queda con un lente de contacto e instilación frecuente de colirios por unos días. Es efectivo en más del 90% de los casos, pero no todos los pacientes son candidatos para recibir este tratamiento. Para conocer más sobre crosslinking corneal, haga click acá.
Mejorar la visión. Idealmente el paciente debe tener detenida la progresión del queratocono para buscar la mejor opción de corrección visual. Existen las siguientes opciones:
Lentes ópticos o de contacto. Son la primera opción. En casos de queratocono leve, un simple lente óptico puede ayudar a mejorar la visión. En casos más avanzados es mejor el uso de lentes de contacto. Para los pacientes que no tengan buena tolerancia al lente de contacto, principalmente por la deformidad anatómica de su córnea, existen otras opciones como son los lentes de contacto con apoyo escleral (imagen de la derecha). Es importante agotar todas las posibilidades de una buena adaptación de lentes de contacto antes de pasar al tratamiento quirúrgico.
Anillos intracorneales. Son segmentos de anillos plásticos biocompatibles que se implantan en la mitad del espesor corneal. Para ello debe fabricarse un canal en la córnea por donde debe ser introducido este anillo plástico. Al quedar posicionado produce un aplanamiento y refuerzo de la córnea lo que mejora notablemente la visión y la tolerancia a los lentes de contacto en 2/3 de los casos. Estos anillos son bien tolerados por el ojo y no existen riesgos de rechazo.
Están indicados en casos moderados a avanzados de queratocono, ya que, en casos avanzados, cuando la córnea es muy delgada o curva, no es posible implantarlos. Para este grupo de pacientes, este tratamiento constituye la mejor opción para mejorar la visión ya que el siguiente escalón es el trasplante de córnea. Cuando hay progresión, se recomienda implantar primero el anillo y luego realizar crosslinking corneal.
Procedimiento: Bajo anestesia local con gotas y utilizado un láser de femtosegundo, se realiza el túnel por el cual el anillo será insertado. Este túnel debe ir en un 80% del espesor de la cornea y entre 5 a 6 mm desde el centro. Luego, se inserta el anillo dentro del túnel y se deja en la posición deseada. Terminada la cirugía, debe utilizar gotas de antibióticos y corticoides por un par de semanas para tener una buena recuperación y prevenir infecciones. La mejoría de la visión demora varias semanas en notarse y es importante que asista a los controles postoperatorios programados para evaluar su recuperación y detectar cualquier complicación que pudiera presentarse. Estos anillos se pueden remover fácilmente en caso de presentarse algún problema.
Algunas complicaciones pueden ser:
- Exposición del anillo cuando queda muy cerca de la superficie o de la apertura del túnel y el roce del parpadeo hace que parte del anillo se exponga.
- Infección en el caso de exposición del anillo.
- Destellos, halos, encandilamiento o visión doble cuando la pupila se dilata y se ve el reborde de los anillos, principalmente durante la noche los primeros meses después del implante. Estos síntomas tienden a mejorar al cabo de unos meses o se pueden tratar con gotas que achican el tamaño de la pupila. Finalmente se puede retirar el anillo si los síntomas se vuelven severos.
Cirugía refractiva láser combinada con crosslinking: Crosslinking plus. En este procedimiento se utiliza un láser de eximer para emparejar las irregularidades que el queratocono ha dejado en la superficie de la córnea para posteriormente estabilizarla con crosslinking en la misma cirugía. Las irregularidades de la córnea generan aberraciones visuales de alto orden, que son solo corregibles algunas veces con lentes de contacto. Este tratamiento puede corregir estas aberraciones y parcialmente el astigmatismo y miopía del paciente, ya que la idea es remover la menor cantidad de tejido corneal (idealmente menos de 100 micras) para no producir empeoramiento del queratocono. Los pacientes candidatos para este procedimiento son aquellos con grado leve de queratocono ya que solamente se pueden hacer correcciones menores para mejorar la calidad visual, especialmente el contraste, la visión doble o destellos y halos nocturnos. Este procedimiento también se puede hacer después del implante de anillos intracorneales o lentes fáquicos en el caso de ser requerido. La visión puede ser borrosa las primeras semanas para luego mejorar y estabilizarse al tercer mes, cuando se recomienda refractar nuevos lentes ya que probablemente este tratamiento cambia la receta previa que usaba. Durante los primeros 3 a 5 días puede haber dolor y molestias oculares mientras el peitelio corneal se regenera, lo mismo que ocurre en caso de crosslinking o PRK. Hasta la fecha hay estudios con 10 años de seguimiento mostrando que este tratamiento es igual de seguro que crosslinking corneal solo.
Lentes intraoculares. Algunos pacientes pueden beneficiarse de la corrección de la miopía y del astigmatismo con el implante de lentes intraoculares tóricos fáquicos (conservando su cristalino) o pseudofáquicos (en reemplazo del cristalino) en el caso de tener cataratas. Es necesario para este tipo de tratamiento que la enfermedad se encuentre sin progresión. Para conocer más sobre el uso de lentes fáquicos, haga click acá.
Trasplante de córnea lamelar DALK (solo de la capa anterior de la córnea) o penetrante (de toda la córnea). Este tratamiento es el último en el escalón de la enfermedad y los pacientes tienen en general una excelente respuesta a este tipo de trasplante, logrando buenas agudezas visuales, calidad de vida y muy bajas tasas de rechazo. Sin embargo, el camino de recuperación visual tiende a ser largo, ya que hay que esperar alrededor de un año para retirar los puntos de la cornea y comenzar a manejar el astigmatismo residual para lo cual puede usarse anteojos, lentes de contacto o cirugía refractiva con láser. Para conocer más sobre este trasplante corneal, visite esta página en mi sitio.
¿Un paciente con queratocono puede ser operado con LASIK?
No. Actualmente el queratocono es una contraindicación para la cirugía LASIK ya que esta puede producir una rápida descompensación de la enfermedad. Sin embargo, el crosslinking puede ser combinado láser PRK en lo que ahora se conoce como Crosslinking plus. Este tratamiento consiste en aplicar láser en la superficie de la córnea para regularizarla y remover parcialmente las irregularidades que el queratocóno genera y producen mala calidad visual por aberraciones. La idea es solo remover las aberraciones y corregir parte del astigmatismo, no penetrando más de 50 micras para luego realizar crosslinking en el mismo momento. Estos protocolos han demostrado a 10 años una importante mejoría de la calidad visual de los pacientes y seguridad.
¿Puede aparecer queratocono después de una cirugía refractiva?
Si, es por esto que debe estudiarse bien cada paciente antes de ser sometido a cirugía refractiva, ya que una de sus complicaciones puede ser una ectasia corneal similar al queratocono. Pacientes con córneas muy delgadas o con alteraciones de la topografía corneal no deberían ser sometidos a cirugía refractiva con láser ya que tienen mayor riesgo de desarrollar una ectasia corneal post cirugía refractiva. En la mayoría de los pacientes en que ocurre esta complicación, había alteraciones corneales previas que se podrían haber detectado con una tomografía corneal. Si usted piensa operarse debe visitar un lugar serio y que le brinde confianza, en donde le realicen un estudio preoperatorio como corresponde y no busquen operarlo inmediatamente.
