¿Qué es el glaucoma?
El glaucoma es un grupo de enfermedades, generalmente bilaterales y progresivas, que dañan de manera irreversible el nervio óptico. Este nervio envía la información visual captada por el ojo hacia el cerebro y está formado por muchas fibras nerviosas, como un cable de fibra óptica.
La mayoría de los pacientes con glaucoma tienen una elevada presión del interior del ojo o presión intraocular. La presión normal debe ser menor de 21 milímetros de mercurio. Cuando se eleva por sobre estas cifras generalmente no produce síntomas pero sí puede producir un daño irreversible en el nervio óptico llamado glaucoma. La presión intraocular está determinada por un balance entre la producción y la eliminación del líquido que se encuentra en el interior del ojo, llamado humor acuoso. La producción ocurre en el cuerpo ciliar, detrás del iris y la eliminación es a través de un sistema de desagüe del ojo llamado trabéculo que se ubica en el ángulo formado entre el iris y la córnea. El trabéculo puede comenzar a fallar por varias causas, siendo la principal desconocida.
El glaucoma puede llegar a causar ceguera si no es tratado, pero inicialmente no produce síntomas y su progresión es bien lenta. Por este motivo, solo un tercio de los pacientes que padecen glaucoma están recibiendo el tratamiento adecuado, el resto ni siquiera sabe que tiene la enfermedad. Dado lo anterior es que se recomienda el control regular con oftalmólogo para una detección temprana.
El nervio óptico se encarga de enviar la información visual desde la retina para su procesamiento en el cerebro, en la corteza visual.
¿Qué síntomas produce el glaucoma?
Al comienzo la enfermedad no produce síntomas por lo que algunos pacientes no entienden la importancia de la detección y tratamiento precoz.
La pérdida visual inicial que produce el glaucoma no es de la visión central, sino del campo visual periférico. Parte del campo visual es abarcado por ambos ojos por lo que un ojo puede suplementar la pérdida inicial del otro. Por este motivo los pacientes sienten que ven bien ya que son capaces de leer todas las letras a distancia pero tienen problemas para reconocer objetos que se les acerca por los costados (por ejemplo vehículos al conducir o al pasar cerca de objetos), pueden tener dificultad en bajar escaleras por no ver bien los peldaños o dificultad en la lectura por no reconocer algunas y repetir líneas dentro de un párrafo. En un estado más avanzado el glaucoma produce disminución de la agudeza visual central y ceguera irreversible y lamentablemente es cuando los pacientes se dan cuenta de que hay algo anormal en su visión y ya han perdido irreversiblemente una gran parte del campo visual. Si no se trata, la pérdida del campo visual progresará lentamente y de manera irreversible.
Otras formas de glaucoma, en donde la presión intraocular aumenta súbitamente, pueden manifestarse con dolor. Este es el caso de glaucoma agudo por cierre angular. Cuando la presión intraocular está muy elevada, sobre 30 milímetros de mercurio, puede producir molestias como dolor ocular intenso, dolor de cabeza y enrojecimiento del ojo.
Imagen de la izquierda: visión de una persona sana. Imagen del Centro: visión de una persona con glaucoma inicial, nótese como las imágenes más a la periferia no son percibidas. Imagen a la Derecha: visión de un paciente con glaucoma avanzado, solo logra ver lo que esta en el centro del campo visual.
¿Cuales son los factores de riesgo para tener glaucoma?
- Edad sobre 40. Por este motivo se recomienda un examen oftalmológico anual a todos los pacientes mayores de 40 años que incluya la evaluación de la presión intraocular y fondo de ojo.
- Presión intraocular elevada o hipertensión ocular. Esto no es sinónimo de glaucoma, más bien es el principal factor de riesgo para desarrollarlo.
- Raza negra, oriental o latina.
- Familiares directos con glaucoma, incrementan en 4 veces la probabilidad de que un paciente tenga glaucoma en el caso de glaucoma primario de ángulo abierto y 10 veces en el caso de glaucoma por ángulo estrecho.
- Miopía o hipermetropía.
- Baja presión arterial.
- Diabetes.
Hipertensión ocular, ¿es lo mismo que glaucoma?
La presión intraocular elevada es el principal factor de riesgo para desarrollar glaucoma, pero no es glaucoma hasta que se demuestre daño en el nervio óptico. Este daño puede ser estructural y no producir alteraciones visuales (glaucoma pre perimétrico) detectable generalmente mediante un OCT o scanner del nervio óptico, o daño que ya afecta el campo visual detectable por un examen de campo visual computarizado.
Los valores normales de presión intraocular son en promedio 16 y hasta máximo 21 milímetros de mercurio. Cuando es mayor de 21, y sin daño ocular, se habla de hipertensión ocular. La presión debe medirse de manera aplanática con un tonómetro de Goldman idealmente ya que es el más exacto. La medición con aire tiende a mostrar cifras mayores a las reales, pero sirve de screening en pacientes que no tienen problemas de presión ocular. Es muy importante hacer nota sobre dos cosas al respecto, primero que este valor va a depender del grosor corneal ya que la presión intraocular se mide comprimiendo la córnea para saber que tan duro está el ojo. A mayor grosor de la córnea, más presión se debe ejercer y por lo tanto la presión va a estar falsamente más alta del valor real y habría que restar un par de milímetros dependiendo del grosor. Lo contrario en córneas delgadas en donde va a estar falsamente baja y hay que sumarle un par de número al valor medido. En segundo lugar, el valor de 21 mm Hg es una referencia estadística, pero cada paciente responde a valores diferentes por lo que no hay que tratar un número específico sino más bien los valores que sean seguros para cada paciente. No es lo mismo 21 mm Hg para un paciente con un nervio óptico sano que para uno con glaucoma avanzado que va a requerir de presión más bajas, cercanas a 12.
Pacientes con hipertensión ocular deben controlarse periódicamente, al menos una vez al año, para descartar que hayan desarrollado glaucoma. El riesgo es de 1 en 10 después de 10 años y usted puede calcular su riesgo individual en el siguiente link. Se recomienda tratamiento aun que no haya glaucoma cuando hay otros factores de riesgo de glaucoma asociados o cuando la cifra supera los 25 mm Hg con un grosor corneal normal de 550 micras ya que pudiera ser riesgosa no solo de glaucoma sino también de trombosis venosa retinal. El tratamiento puede ser tanto con gotas para bajar la presión como con láser SLT.
Tipos de glaucoma
Glaucoma primario de ángulo abierto.
Este es el glaucoma más común, con estimaciones de estar presente en un 2% de la población mayor de 40 años y en 10% en mayores de 75. Se produce por un aumento en la resistencia al flujo de salida del humor acuoso a nivel de la malla trabecular. No se conoce exactamente el mecanismo por el cual esta resistencia esta aumentada pero pudieran haber varios factores involucrados incluyendo genéticos. Como la eliminación del humor acuoso es menor a su producción, comienza a acumularse al interior del ojo y a elevar lentamente la presión que produce un daño irreversible del nervio óptico. Este daño se va instalando de manera muy gradual y además generalmente un ojo se daña más que el otro por lo que el paciente demora en darse cuenta de que ha perdido visión y lamentablemente lo nota cuando ya es muy tarde. El tratamiento consiste en bajar la presión intraocular, ya sea disminuyendo la producción de humor acuoso mediante gotas (beta bloqueadores y , inhibidores de anhidrasa carbónica y alfa adrenérgicos) o aumentando su salida del ojo mediante otras gotas (prostaglandinas), láser (SLT) o cirugía (MIGS, Trabeculectomía o implante de dispositivos de drenaje). Más adelante explicaré cada uno de estos tratamientos.
Glaucoma de tensión normal.
En tipo de glaucoma en el cual el ángulo esta abierto, se produce daño glaucomatoso en el nervio óptico pese a que la presión intraocular es normal, oséa menor a 21 mm Hg. No está del todo claro el por qué el nervio óptico de estos pacientes se daña con una presión normal, pero se ha visto que pudieran estar relacionados factores la baja presión sanguínea que afectaría la llegada de sangre y nutrientes al nervio. Algunos estudios estiman que hasta 1/3 de los pacientes con glaucoma podrían ser del tipo de presión normal. Esto demuestra la importancia de realizar un completo examen oftalmológico y del nervio óptico para el diagnostico y no solo basarse en cifras de presión intraocular. Son factores de riesgo para este tipo de glaucoma ser mujer, grandes fluctuaciones de la presión intraocular con alzas nocturnas, córneas delgadas, el tener problemas cardíacos que reduzcan la llegada de sangre al nervio óptico, anemia, jaquecas, enfermedades autoinmunes como el Reynaud y haber presentado hemorragias importantes previamente. Este tipo glaucoma se caracteriza por presentar la progresión más lenta de todos.
En estos pacientes el tratamiento actual de igual manera consiste en bajar más le presión intraocular pero es un trabajo difícil ya que se deben lograr cifras bajo lo normal, de al rededor de 10 mmHg para proteger el nervio. Hay varios estudios que aún no entregan resultados aplicables sobre otros mecanismos de proteger al nervio. En algunos pacientes, pese a reducir la presión a niveles máximos, el glaucoma sigue progresando. Estudios demuestran que reduciendo en un 30% la presión intraocular en estos pacientes, solo se disminuye en un 12% de ellos la progresión.
Glaucoma primario de ángulo estrecho.
El humor acuoso producido en el cuerpo ciliar (flecha roja) debe cruzar a través de la pupila para ingresar a la cámara anterior (flechas amarillas) y ser eliminado del ojo por el trabéculo (flecha azul) el cual se encuentra en el ángulo formado entre la córnea y el iris. Sin embargo, muchas veces el trabéculo puede estar bloqueado por el iris o este ángulo ser muy estrecho, dificultando la eliminación de humor acuoso. Esto va a producir un alza de la presión intraocular. Existen condiciones que determinan que este ángulo sea más estrecho de lo normal, como es el caso de pacientes con hipermetropía o de origen asiático y la única manera de visualizar este ángulo es mediante la gonioscopía, un examen que realiza el oftalmólogo en la consulta con un lente de contacto. El cierre de este ángulo se puede producir de manera brusca llamado cierre angular agudo, produciendo una dolorosa elevación de la presión intraocular que se acompaña de un dolor sordo al rededor del ojo o de cabeza, enrojecimiento, visión borrosa y de halos, nauseas o vómito y dilatación de la pupila que no responde con la luz. Usted debe ir de inmediato a un centro de urgencia oftalmológica para ser tratado, de lo contrario podría perder completamente la visión en ese ojo. Existen medicamentos que en pacientes con ángulo estrecho, pudieran gatillar un cierre agudo. Estos son: pastillas para el mareo, antihistamínicos, descongestionantes, medicamentos para el asma, algunos medicamentos para el Parkinson, antidepresivos tricíclicos y algunos anti espasmódicos.
Izquierda: ángulo iridocorneal estrecho. Flecha roja muestra el cuerpo ciliar en dónde se produce el humor acuoso. Fechas amarillas muestran el flujo de humor acuoso que no puede atravesar la pupila y desplazan el iris el cual bloquea al trabéculo (flecha azul). Imagen de la derecha arriba muestra un OCT de segmento anterior de un ángulo abierto con el trabéculo no ocluido (flecha blanca). Imagen de la derecha y abajo es otro OCT de segmento anterior con un ángulo estrecho y trabéculo bloqueado.
Si el cierre angular es gradual, se producirá un alza lenta de la presión intraocular que irá dañando paulatinamente el nervio óptico pero será sin síntomas en un principio, como en el caso del glaucoma primario de ángulo abierto.
En pacientes en que aún no se ha producido glaucoma, o sea daño del nervio óptico, pero que tengan un ángulo estrecho que esté produciendo dificultades como cierres esporádicos del ángulo con alzas transitorias de la presión intraocular (manifiestas como episodios de dolores de cabeza con visión borrosa o de halos en condiciones de baja luminosidad ya que la pupila se dilata o al consumir alguno de los medicamentos listados anteriormente) o glaucoma en el otro ojo o en familiares directos, se recomienda hacer un procedimiento con láser llamado iridotomía. Este consiste básicamente en crear un pequeño agujero en el iris para que pueda pasar el humor acuoso y llegar al trabéculo. Haga click acá para conocer más sobre este procedimiento.
El tratamiento de este tipo de glaucoma consiste principalmente en abrir este ángulo. En pacientes mayores de 40 años, una de las mejores opciones de hacer esto es mediante la cirugía de catarata ya que el cristalino es el principal componente en muchos pacientes para que el ángulo este estrecho. Si el ángulo ha estado cerrado por mucho tiempo, a veces se daña permanentemente y no basta con solo abrirlo para normalizar la presión. En estos casos el tratamiento, una vez abierto el ángulo, es similar al del glaucoma crónico de ángulo abierto con gotas, láser o cirugía.
Glaucoma por dispersión pigmentaria.
El cristalino hace contacto con la cara posterior del iris produciendo que éste desprenda pigmento y sea parcialmente trasparente en la periferia (imagen superior de la derecha). Este pigmento flota en la cámara anterior y se deposita en la córnea formando el huso de Kruckenberg (imagen de la derecha al centro) y también en el trabéculo. El pigmento produce que el trabéculo se tape y no filtre el humor acuoso elevando la presión intraocular y produciendo a la larga un daño en el nervio óptico, es decir, glaucoma. Este tipo de glaucoma es más frecuente en hombres jóvenes con miopía y se asocia a cuadros de alza de presión luego de hacer deporte que el paciente relata como dolores de cabeza y visión borrosa. No todos los pacientes que presentan dispersión pigmentaria van a desarrollar alzas de presión y glaucoma. Es por esto que es muy importante que se controlen al menos una vez al año para detectar y tratar a tiempo cualquiera de estas alteraciones. En el caso de haber glaucoma, el tratamiento es similar al glaucoma primario de ángulo abierto. Esto es, disminuir la presión intraocular mediante gotas, láser o cirugía. Estos pacientes tienden a responder muy bien al uso de SLT para su tratamiento.
Glaucoma por pseudoexfoliación.
El mecanismo es también por deposito de un material fibrilar que se produce en varias partes del organismo y en el ojo se deposita en el cristalino, reborde pupilar y ángulo, bloquándo la salida de humor acuoso y elevando la presión intraocular. A diferencia de la dispersión pigmentaria, el cuadro clínico es de un paciente mayor de 50 años con presiones intraoculares muy elevadas, de difícil manejo y que progresan a glaucoma avanzado en muy poco tiempo. Estos pacientes no solo presentan problemas con la presión intraocular, también tienen una debilidad en las zónulas que sujetan el cristalino, haciendo más difícil la cirugía de cataratas ya que el cristalino o el lente intraocular se puede luxar y caer a la cavidad vítrea. En el caso de haber glaucoma, el tratamiento es similar al glaucoma primario de ángulo abierto. Esto es, disminuir la presión intraocular mediante gotas, láser o cirugía. Estos pacientes tienden a responder muy bien al uso de SLT para su tratamiento.
Glaucoma por diabetes
Cuando hay una diabetes mal controlada puede afectar también la vista. En el ojo se produce una enfermedad llamada retinopatía diabética y que en sus estados avanzados produce vasos sanguíneos anormales en la retina, en el iris y también en el ángulo irido-corneal. Estos vasos sanguíneos llamados neovasos (por ser nuevos y no estar normalmente presentes en el ojo) producen que el ángulo se cierre dificultando la salida de humor acuoso y elevando bruscamente la presión intraocular. Este cuadro llamado glaucoma neovascular o rubeótico tiene lamentablemente muy mal pronostico y requiere no solo de bajar la presión intraocular (normalmente con el implante dispositivos de drenaje) si no también de manejar los neovasos y la diabetes (algunas veces con inyecciones intravítreas de sustancias que limitan el crecimiento de estos neovasos). Los cuadros de trombosis venosa en el ojo producen también neovasos que pueden bloquear el ángulo. Los pacientes con retinopatía diabética y neovasos (retinopatía diabética proliferativa) también presentan sangrados frecuentes en el vítreo y a veces esas células sanguíneas pueden ir a la cámara anterior y bloquear el trabéculo.
Si usted tiene diabetes, por favor recuerde hacerse al menos una vez al año un control oftalmológico que incluya el fondo de ojo.
Atrofia periférica de iris en dispersión pigmentaria.
Huso de Krukenberg (pigmento de iris en la córnea) en dispersión pigmentaria.
Material fibrilar depositado en el cristalino en pseudoexfoliación.
Flecha roja muestra neovasos sanguíneos en el ángulo entre la cornea y el iris. No deberían haber vasos sanguíneos en en ángulo normal.
Cirugías oftalmológicas que pueden producir una elevación de la presión intraocular son en su mayoría cirugías de la retina cuando se deja aceite de silicona en el ojo para poder aplanar la retina el cual puede bloquear el trabéculo. Un lente intraocular implantado anteriormente en una cirugía de cataratas pudiera desplazarse y rozar el iris produciendo que se libere pigmento y una consecuente alza de presión como en el caso de dispersión pigmentaria mencionado anteriormente. Los trasplantes de cornea, especialmente penetrantes y de grandes diámetros, mayores a 8 milímetros, pueden asociarse a glaucoma por daño del trabéculo. Algunos lentes de cámara anterior utilizados en cirugía de catarata o refractiva, si es que no se realiza una iridotmía (pequeña abertura del iris para permitir el paso del humor acuoso) pueden bloquear el paso de humor acuoso al trabéculo y producir un alza de presión. Finalmente, en el caso de cirugías de cataratas en los cuales no se decide implantar un lente intraocular el ojo queda afáquico. Esto también se ha asociado a alzas de presión sin saber aun el mecanismo exacto.
El uso prolongado de corticoides ya sea en forma de tabletas de prednisona, cremas para la piel (hidrocortisona), inhalados, inyectados y principalmente en gotas puede producir que la presión intraocular se eleve por bloqueo en el trabéculo. Generalmente se revierten al suspender el uso de corticoides. Esto ocurre solo en algunos pacientes llamados “respondedores de corticoides” y no es posible saber antes de su uso quién puede pertenecer a este grupo. No todos los corticoides oculares producen alzas de presión. Algunos como la fluorometolona, hidrocortisona tópica y loteprednol actúan mayormente en la superficie ocular y son más seguros. A modo de recomendación se sugiere acudir a control oftalmológico en el caso de necesitar uso prolongado de corticoides de cualquier tipo. Además, estos medicamentos pueden producir cataratas.
La uveítis es una inflamación de los tejidos oculares. Puede ser de alguna zona específica del ojo o del ojo completo. Se puede producir una elevación de la presión debido al depósito de sustancias inflamatorias en el trabéculo con su consecuente bloqueo o por el uso prolongado de corticoides como tratamiento de la uveítis. La inflamación intraocular también puede producir que el iris se adhiera al cristalino (sinequias posteriores) y de esta manera se curva hacia el ángulo bloqueándolo, impidiendo que el humor acuoso se elimine y elevando súbitamente la presión intraocular. Esta sinequia posterior requiere de tratamiento quirúrgico removiendo una parte del iris para permitir el paso del humor acuoso. También producto de la inflamación y del contacto del iris con el trabéculo se pueden producir adhesiones entre estas dos estructuras llamadas sinequias anteriores. Estas adhesiones también bloquean la eliminación del humor acuoso produciendo alzas de presiones que generalmente requieren de tratamiento quirúrgico.
Existe un cuadro de uveítis con muy poca inflamación y precipitados corneales, pero con marcada elevación de la presión intraocular llamado síndrome de Posner Schlossman. Su tratamiento es mediante el uso de corticoides para manejar la inflamación y gotas para bajar la presión intraocular. Otro cuadro de uveítis con presiones elevadas es en la heterocromía de Fuchs, en donde se produce una atrofia del iris el cual se va aclarando, cataratas y alzas de presión de difícil manejo.
Una catarata muy avanzada puede bloquear el desplazamiento del humor acuoso a través de la pupila haciendo que se acumule detrás del iris y este bloquee el trabéculo produciendo un alza de presión intraocular. Esto es llamado glaucoma facomórfico y se comporta similar al glaucoma de ángulo estrecho. Una catarata muy avanzada puede también librar proteínas dentro del ojo que van a inflamar el trabéculo haciendo que no elimine el humor acuoso y elevando la presión intraocular. Esto se llama glaucoma facolítico. El tratamiento en ambos casos es remover la catarata.
El traumatismo directo al ojo también puede producir alzas de presiones, ya sea por daño directo al ángulo (recesión angular) y trabéculo, por inflamación o sangrado que pueden bloquear el trabéculo o por daños al cristalino produciendo que se luxe hacia adelante o que se rompa y libere sustancias inflamatorias que bloquean el trabéculo y no permiten la eliminación del humor acuoso.
El síndrome iridocorneo endotelial o ICE por sus siglas en inglés (Iridocorneal endotelial síndrome) se manifiesta generalmente en mujeres alrededor de los 40 años con cambios en las células endoteliales de la córnea las cuales adquieren una forma y comportamiento anormal, migrando hacia el trabéculo e iris y produciendo que estos tejidos se peguen (sinequias anteriores) y que el trabéculo se obstruya y no elimine el humor acuoso, elevando la presión intraocular. Es unilateral y produce también edema corneal y atrofia del iris. El tratamiento hipotensivo es difícil y generalmente se requiere del implante de dispositivos de drenaje.
Diagnóstico del glaucoma
El diagnostico del glaucoma no es fácil de realizar a no ser que sea un glaucoma avanzado. Se debe tener harta información sobre la mesa para hacer un diagnóstico correcto y la certeza diagnóstica es de suma importancia ya que es una enfermedad crónica de por vida. Cuando se sobrediagnostica el glaucoma, vemos pacientes usando gotas hipotensoras de por vida sin la real necesidad de ello y con todos los efectos adversos que estas tienen como irritación de la superficie ocular y su elevado costo. Por el otro lado, si el diagnóstico no se hace a tiempo, el paciente continuará progresando lentamente y perdiendo campo visual de manera irreversible.
El glaucoma generalmente se diagnostica por la sospecha en el nervio óptico, por presiones intraoculares elevadas o por los antecedentes familiares. Cualquiera de las opciones mencionadas van a requerir que el paciente sea evaluado por un oftalmólogo.
Durante el examen oftalmológico se realizará una completa historia clínica con énfasis en detectar factores de riesgo y luego se evaluará:
Medición de la presión intraocular: primero se le medirá mediante aire y luego idealmente por el mismo oftalmólogo o un tecnólogo médico capacitado en tonometría aplanática debería confirmar la presión exacta. Para la tonometría aplanática se debe aplicar anestesia al ojo y luego una tinción de fluoresceina que tiene un color naranjo. La medición se hace con un tonómetro que cuenta con un mecanismo de doble prisma y luz azul para revisar los anillos de fluoresceina que se forman en la córnea. Es un procedimiento indoloro y rápido que le va a dejar el ojo adormecido por unos 20 minutos y puede manchar su cara ya que la lágrima tendrá un pigmento anaranjado que se elimina con agua. Se deben hacer idealmente 3 mediciones por ojo y obtener el promedio. El valor exacto se debe comparar con el grosor corneal como se mencionó anteriormente ya que en corneas delgadas (menores de 540 micras) el valor de la medición será más bajo del real y en corneas gruesas (mayores a 540 micras) será mayor.
Gonioscopía: mediante un lente de contacto que se posiciona suavemente sobre la córnea y estando esta anestesiada, se visualiza el ángulo iridocorneal para determinar su grado de apertura y presencia de elementos que pudieran obstruirlo como vasos sanguíneos, pigmento, material de pseudoexfoliación y adhesiones del iris o sinequias. También ayuda a visualizar la forma del iris y su inserción al ángulo. Esta es la única forma de saber realmente si el ángulo es estrecho a abierto y de si se requiere o no de una iridotomía con láser o algún otro tratamiento para prevenir el cierre angular.
Examen del nervio óptico y fondo de ojo. Puede requerir de dilatación de la pupila para una mejor visualización. Esto se logra aplicando gotas que demoran unos 15 minutos en dilatar la pupila y producirán visión borrosa para leer objetos cerca y sensibilidad a la luz por aproximadamente 2 horas. El examen consiste en la visualización directa de cada nervio óptico para determinar si hay alteraciones sospechosas de glaucoma como aumento de la excavación, hemorragias, atrofia del tejido retinal que lo rodea y defectos en la capa de fibras nerviosas. Lo más importante es evaluar el reborde neuroretinal buscando adelgazamientos y su relación con los vasos sanguíneos del nervio óptico. La medición del tamaño del nervio es muy importante para determinar la relación entre el grosor del reborde neuretinal y el centro del nervio óptico, comúnmente llamado como excavación del nervio. Esto es porqué el nervio óptico esta compuesto de aproximadamente 1.200.000 fibras nerviosas que componen el reborde neuroretinal y se distribuyen en la periferia del nervio, y si este es más grande de lo normal las fibras se van a distanciar más dando la impresión de una mayor excavación. Lo contrario ocurre cuando el nervio es pequeño produciendo que las fibras se aglomeren y den el aspecto de una excavación más pequeña. Por este motivo, la determinación de la excavación debe estar en contexto con el tamaño del nervio y no ser por si sola una medida del riesgo de glaucoma, sobretodo en el caso de nervios pequeños como aquellos en pacientes con hipermetropía en los cuales una excavación de 0.5 o 0.6 pudiera ser anormal (ver imagen de abajo). Es importante evaluar la similitud entre ambos nervios ópticos ya que cuando hay diferencias, es sugerente de glaucoma.
Comparación de 3 tamaños de nervios ópticos. A la izquierda un nervio pequeño (< 1.5 mm), al centro un nervio de tamaño normal (1.5-2 mm) y a al derecha de tamaño grande (> 2 mm). Nótese como impresiona que la excavación (relación entre el circulo amarillo del centro versus el naranjo de la periferia) está aumentada en el nervio de la derecha, sin embargo en los 3 casos es normal. Esto es porque en los 3 casos llevan el mismo numero de fibras pero en diferentes tamaños de nervios, viéndose más condensada en el caso de nervios pequeños y más dispersa en el de nervios grandes. Hay que tener especial cuidado con los nervios pequeños ya que excavaciones que aparezcan normales pueden ser patológicas.
Si hay sospecha en el examen clínico realizada anteriormente, es probable que se pidan algunos exámenes clínicos y de imagen para tener mayor certeza diagnóstica ya que pueden entregar signos que no son detectados en el examen clínico, aunque muchas veces incluso estos exámenes no son concluyentes.
Campo visual computarizado Humprey: es el pilar en el diagnóstico y manejo del glaucoma hoy en día. Refleja cuánto de su campo visual se ha visto alterado por el daño glaucomatoso y esto se traduce en cuanto el glaucoma puede afectar la calidad de visa del paciente. El examen consiste en, estando sentado frente a la máquina, mirar un punto fijo dentro de una cúpula blanca y presionar un botón cada vez que vea una tenue luz que aparezca en la periferia, sin mirarla directamente ya que debe seguir siempre mirando el punto de fijación. La intensidad de la luz irá también cambiando ya que el examen no solo mide si vio o no la luz, sino también su sensibilidad en esa zona del campo visual a diferentes intensidad de luces. Se realiza por cada ojo de manera separada y es bastante demandante de su cooperación. Requiere de entrenamiento por parte del paciente y de repetirlo algunas veces por lo que es bastante agotador. El tecnólogo que le realizará el campo visual será quien le explique cómo realizarlo correctamente. Es un examen que se debe hacer frecuentemente, cada 3 a 6 meses, si se sospecha o padece de glaucoma y cada vez será más fácil de realizar si es necesario repetirlo ya que irá aprendiendo la técnica. Algunas veces el primer campo visual realizado, no es confiable de interpretar debido a que la técnica no fue correcta y se debe repetir. Para determinar si un campo visual es confiable y fue bien realizado este entrega índices que indican si movió la mirada del punto de fijación, si apretó el gatillo sin ver el estímulo o por el contrario no lo apretó habiendo visto el estímulo en esa zona anteriormente. Luego el examen entrega gráficos de su campo visual con machas grises y negras indicando los lugares en los cuales su campo no vio el estímulo y los compara con una muestra promedio de pacientes sanos y de su edad para determinar si su campo visual es normal o anormal. Finalmente entrega resultados numéricos para cuantificar que tan lejos está de esta normalidad llamados Desviación Media (MD debe ser idealmente 0 o hasta -2), y el índice de campo visual (VFI en porcentajes, similar a MD pero con mayor énfasis en el campo visual central). No solo hay que evaluar cada examen individualmente sino que lo más relevante es determinar como se van comportando en el tiempo ya que en el caso de haber un glaucoma estable y bien tratado, el daño presente se debería mantener pero cuando el glaucoma no esta bien controlado, sin importar el número de la presión intraocular, el defecto del campo visual ira aumentando a través del tiempo. Este examen recién se altera cuando hay una pérdida mayor a un 40% de las fibras nerviosas del campo visual por lo que hoy se puede detectar el glaucoma antes de esto examinando en detalle el nervio óptico con un OCT.
Resultado de un examen de campo visual computarizado Humphrey en un paciente sin glaucoma.
Tomografía de coherencia óptica u OCT del nervio óptico. Este examen es de tremenda ayuda ya que muestra el daño más precoz que produce el glaucoma, antes de producir daño en el campo visual. Es el primer examen en alterarse cuando hay glaucoma. Consiste en realizar un scanner del nervio óptico para evaluar de manera cuantitativa el grosor de la capa de fibras nerviosas, aquella que se daña en el glaucoma, en el disco óptico. Es rápido y sencillo de realizar ya que se le pide al paciente que se siente frente a la maquina y que mire un punto de fijación abriendo bien los ojos, y en unos segundos la máquina realiza el escaneo del nervio. Este examen también entrega parámetros de confiabilidad para determinar si fue bien realizado y se debe correlacionar con hallazgos de la visualización directa en el fondo de ojo y con defectos del campo visual si es que los hubieran. Es muy útil cuando recién hay una sospecha inicial de glaucoma ya que puede detallar más precisamente la estructura anatómica del nervio óptico antes de que se afecte el campo visual (también llamado glaucoma preperimétrico). Los valores deberían ser similares en ambos ojos. Se recomienda su realización una vez al año en caso de sospecha diagnóstica o de glaucoma inicial, sin daño de campo visual. Su utilidad se pierde en casos de glaucoma avanzados ya que en ese grupo de paciente el daño del nervio óptico es tan grande que se obtiene más información de los cambios en el campo visual. Por esta razón, en pacientes con glaucoma ya diagnosticado y con daño en el campo visual, no es necesario realizar regularmente este examen.
Paquimetría ultrasónica para determinar el grosor corneal y relacionarlo con la presión intraocular.
Reporte de un OCT de nervio óptico. Los colores ayudan a determinar normalidad. Verde cuando los parámetros están normales, amarillo cuando son sospechosos y rojos cuando son menores de lo normal.
Paquimetría o determinación del grosor corneal. Mediante una pequeña sonda de ultrasonido y previa anestesia de la córnea con gotas, se mide el grosor corneal central el cual es en promedio 540 micras (1000 micras = 1 milímetro). Como se mencionó anteriormente, esto es de tremenda importancia para determinar el valor real de la presión intraocular ya que en corneas más delgadas hay que sumarle un par de números a la medición de presión y en córneas gruesas restarle.
Sospecha de glaucoma
Cuando hay certeza en el diagnóstico de glaucoma, el tratamiento se debe iniciar de inmediato. Por otra parte, si no hay ningún signo de la enfermedad, no se necesita ningún tratamiento ni mayor seguimiento. Sin embargo, el diagnóstico de glaucoma es bien difícil de realizar en solo un par de visitas al oftalmólogo, incluso contando con todos los exámenes mencionados. Existen pacientes que presentan algunos signos sugerentes de glaucoma inicial pero el diagnóstico no se puede hacer aún con certeza ya que el resto de los exámenes puede ser normal o no concluyente. Este grupo de pacientes se llaman “sospechosos de glaucoma”. En este grupo, no esta recomendado iniciar tratamiento pero si mantener controles regulares repitiendo los exámenes clínicos para evaluar cómo se comportan en el tiempo. Estos pueden mejorar producto de aprendizaje de la técnica correcta, principalmente en el campo visual, y obteniendo un par de exámenes normales el paciente se puede dar de alta. Otra veces, las alteraciones encontradas se mantienen en el tiempo sin variación alguna, y generalmente en un par de años se da de alta al paciente. Finalmente, si se ve que las alteraciones progresan o aparecen otros signos nuevos, se inicia tratamiento cuanto antes.
Tratamiento
El glaucoma es una enfermedad crónica y de por vida. Actualmente no se puede recuperar el daño al nervio óptico ni la visión perdida y el tratamiento consiste en controlar el principal factor de riesgo que es la presión intraocular elevada. Con el tratamiento adecuado podemos evitar que siga empeorando o que la velocidad de deterioro disminuya. Para esto, es necesario el diagnóstico y tratamiento a tiempo. Recuerde que hay un componente hereditario muy importante en el glaucoma, por lo que si usted fue diagnosticado, se recomienda avise a sus familiares para que acudan a controlarse.
El tratamiento debe considerarse de por vida, al igual que en cualquier enfermedad crónica, como por ejemplo diabetes o hipertensión arterial. Existen varias modalidades de tratamiento como la aplicación de gotas que disminuyen la presión intraocular, procedimientos con láser y la cirugía.
Las gotas son tradicionalmente el primer peldaño en la escala del tratamiento de la hipertensión ocular y glaucoma. Es muy importante que las utilice en la frecuencia indicada ya que por cada gota no puesta en el ojo, usted no sentirá nada, pero tendrá más riesgo de perder visión más adelante. Las gotas deberían al menos disminuir la presión en un 15% para ser efectivas, si no se logra ese porcentaje, sabiendo que la gota se uso correctamente, se puede cambiar a un grupo de gotas o tratamiento diferente. Existen principalmente 4 grupos o familias de gotas, cada una con diferente efectividad y efectos adversos, descritos en la tabla a continuación.
Familia | Medicamentos | Mecanismo | Efectividad | Efectos adversos frecuentes | |
Análogos de prostaglandinas | Latanoprost Bimatoprost Travoprost | Aumento de salida de humor acuoso | 25—35% | Pigmentación y atrofia piel de párpados. Crecimiento de pestañas, irritación. Edema macular | |
Betabloqueadores | Timolol Betaxolol | Disminución de producción de humor acuoso | 20-25% | Crisis de asma, bradicardia. Taquifilaxia (pérdida de efectividad) | |
Inhibidores de anhidrasa carbónica | Dorzolamida Brinzolamida | Disminución de producción de humor acuoso | 20% | Irritación ocular, sabor metálico, lagrimeo. | |
Alfa 2 agonistas | Brimonidina Apraclonidina | Disminución de producción y aumento de salida de humor acuoso. | 20-25% | Alergia, irritación y enrojecimiento | |
Actualmente existen también combinaciones de todas estas gotas lo que facilita su aplicación ya que en una sola gota habrán 2 medicamentos diferentes actuando. Una manera importante de reducir los problemas de irritación ocular de las gotas es usarlas libre de preservantes. Los preservantes son sustancias químicas que permiten que las gotas no se contaminen pero que a su vez son tóxicas para la superficie del ojo. Lamentablemente no todas las gotas están disponibles sin preservantes y su precio tiende a ser más elevado. El mayor problema en general de todas las gotas es su correcto uso. No es fácil depender de por vida de aplicarse una o más gotas una o varias veces al día, sin olvidarse y sin dejar de comprarlas ya que su costo es bien elevado. Esto es uno de los principales motivos por los cuales algunos pacientes eligen el láser SLT como tratamiento inicial.
En la trabeculoplastía selectiva con láser (SLT por sus siglas en inglés) se aplica el láser directamente sobre el trabéculo para aumentar la capacidad de salida del humor acuoso. Es un procedimiento sumamente seguro e indoloro y que demora aproximadamente 5 minutos por ojo y que no tiene los efectos adversos que las gotas pueden producir en el ojo. Este procedimiento reduce la presión intraocular sin embargo no es igualmente efectiva en todos los pacientes. Un reciente estudio demostró a 3 años ser más efectiva que las gotas (ya que no su efecto no depende de acordarse de aplicar gotas) y más barato. Se puede repetir si el efecto no es el deseado o ha disminuido en el tiempo. También se puede combinar con gotas en pacientes en que se necesita mayor efecto hipotensor. Para conocer más sobre este tratamiento, haga click acá.
Otro tratamiento con láser para reducir la presión intraocular es la ciclofotocoagulación con láser diodo. Consiste en aplicar un láser a través de la esclera, sobre el cuerpo ciliar. Recordemos que es en el cuerpo ciliar en donde se produce el humor acuoso. Este tratamiento permite reducir la mayoría de las veces de manera transitoria, la producción de humor acuoso y la presión intraocular. Puede ser bastante molesto por producir inflamación los primeros días después de aplicarse y en algunos casos puede reducir la visión. En general se reservan para pacientes que no son candidatos a cirugía o en los que se piensa que la cirugía no va a ser efectiva.
La cirugía para glaucoma se realiza en pacientes en los que pese a estar con el máximo de gotas o SLT previo, no se logra un control de la presión intraocular. La cirugía consiste básicamente en establecer una vía de salida del humor acuoso desde el interior del ojo hacia el espacio por debajo de la conjuntiva. Puede ser mediante la creación de una válvula de salida en la cirugía llamada trabeculectomía o mediante la implantación de dispositivos de drenaje o tubos. Ambas cirugías son altamente efectivas en reducir la presión intraocular y no debería retrasarse su indicación cuando el paciente lo requiere o se seguirá perdiendo visión de manera irreversible. Cabe mencionar que no están exenta de complicaciones y lo más complejo es en el manejo postoperatorio. Para conocer más sobre la trabeculectomía haga click acá, y sobre el implante de dispositivos de drenaje, haga click acá.
Cualquiera sea el tratamiento a seguir, es fundamental mantener un control oftalmológico frecuente, según se lo recomiende su oftalmólogo, ya que hay que supervisar que el tratamiento este siendo efectivo en frenar la progresión del glaucoma. No solo basta con tener la presión intraocular bajo 21, si no que hay que asegurarse de que el valor de presión sea el adecuado para el paciente, objetivando que no haya progreso de la enfermedad mediante el control clínico y con exámenes.
Glaucoma infantil
El glaucoma, aunque típicamente una enfermedad de mayores de 40 años también puede afectar a los niños. Esta era una de las principales causas de ceguera hasta hace algunos años cuando el tratamiento quirúrgico se perfeccionó y hoy en día estos pacientes son adultos con visiones muchas veces normales. Existen varios tipos de glaucomas en niños siendo el primario congénito el más frecuente. Este se produce por un desarrollo incompleto del trabéculo no permitiendo que sea efectivo en eliminar el humor acuoso produciendo una elevación sostenida de la presión intraocular. El glaucoma primario congénito se produce generalmente en ambos ojos y se manifiesta desde el nacimiento o periodo de recién nacido como un aumento del tamaño de los ojos, lagrimeo, opacificación de las córneas y sensibilidad a la luz. Tiene un importante componente genético por lo que se puede presentar en ciertas generaciones dentro de la misma familia. De sospecharse de inmediato ante los signos descritos anteriormente y el niño debe ser examinado por un oftalmólogo con experiencia en glaucoma infantil para ser tratado lo antes posible. El tratamiento del glaucoma congénito es la cirugía angular. Esta cirugía consiste en abrir el ángulo en donde se encuentra el trabéculo para facilitar la salida del humor acuoso del ojo. Tiene altas tasas de éxito, mayores al 90% sobre todo cuando se realiza en todo el ángulo (360 grados). La técnica puede ser mediante goniotomía la que consiste en realizar una incisión al ángulo mediante un cuchillo o aguja, pero lamentablemente no alcanza a tratar más de 90 grados y se requiere repetir. La otra técnica es la trabeculectomía en la cual el trabéculo se sondea en su totalidad para luego abrirse por completo la mayoría de las veces. La cirugía y los exámenes posteriores requieren de anestesia general para poder examinar al niño y lamentablemente deben repetirse un par de veces para saber que todo este funcionando. Los niños también pueden requerir de gotas para ayudar en el manejo, pero a diferencia de los adultos no son el tratamiento principal y su aplicación requiere de harta cooperación y entrenamiento de los padres. Otros tipos de cirugías como el implante de dispositivos de drenaje, trabeculectomía y ciclofotocoagulación con láser del cuerpo ciliar también se realizan en niños cuando la cirugía angular no funciona o no esta indicada, como en el caso de glaucomas secundarios.
Otras formas de glaucoma en niños son secundarios a otras enfermedades como malformaciones del ojo en el caso del síndrome de Axenfel-Rieger, síndrome de Peters o aniridia (enfermedad en la cual el iris no se desarrolla normalemente), deposito de vasos sanguíneos como en el síndrome de Sturge-Weber, secundarios a afaquia (ausencia de cristalino) cuando hay cataratas congénitas que requieren de cirugía. Es también frecuente encontrar glaucoma en el caso de niños con artritis juvenil que desarrollan uveítis (inflamación de los ojos) por lo que estos niños deben ser chequeados frecuentemente también por un oftalmólogo.
Los niños con glaucoma no solo requieren del manejo de su presión intraocular, sino de rehabilitación visual muchas veces con parches y lentes para que los ojos puedan desarrollar buena visión previniendo la ambliopía. Pacientes que presentaron glaucoma en la infancia, deben tener presente que deberán tener controles periódicos de por vida ya que en cualquier momento la presión pudiera elevarse, incluso, aunque rara vez, después de estar años bien controlados.
Imágenes de niños con glaucoma congénito. La imagen de arriba muestra a un niño con un glaucoma unilateral en su ojo derecho. Se observa como este ojo es más grande en comparación al ojo izquierdo. En la imagen de abajo se ve otro niño de menor edad con ambas corneas con opacidades blanquecinas y de tamaño aumentado producto de glaucoma congénito.
