Primera causa de ceguera irreversible a nivel mundial

¿Qué es el glaucoma?

El glaucoma es una enfermedad progresiva que daña el nervio óptico. El nervio óptico envía la información visual captada por el ojo hacia el cerebro y está formado por muchas fibras nerviosas, como un cable de fibra óptica.

La mayoría de los pacientes con glaucoma tienen una elevada presión del interior del ojo o presión intraocular.

La presión intraocular está determinada por un balance entre la producción y la eliminación del líquido que se encuentra en el interior del ojo, llamado humor acuoso.  Este líquido debe eliminarse a través de un sistema de desagüe del ojo llamado trabéculo. El trabéculo puede comenzar a fallar por varias causas, siendo una de ellas el hecho de que se tape por el iris produciéndose una cámara anterior o ángulo estrecho. Este tipo de glaucoma se debe diagnosticar con un examen que realiza el oftalmólogo en la consulta que se llama gonioscopía. Consiste en aplicar un lente especial sobre el ojo para poder mirar directamente el trabéculo y ver si esta tapado o no por el iris u otros elementos. En el caso de haber un ángulo estrecho y trabéculo tapado por el iris, puede ser recomendable realizar un iridotomía con láser en el ojo. Este procedimiento relativamente sencillo consiste en producir una verdadera válvula de escape para que el humor acuoso no se deposite por debajo del iris y lo empuje a tapar el trabéculo. Se realiza con anestesia tópica con gotas y no produce ningún dolor en el paciente, demora un par de minutos.

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Figura 1. Esquema de un ojo humano en el cual se muestra el nervio óptico.

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Figura 2. Izquierda: esquema de un ojo con ángulo cerrado producido por sobre posición del iris (flechas amarillas) sobre el trabéculo (flecha celeste). Derecha arriba: imagen real de un ojo con ángulo abierto. Derecha abajo: imagen real de un ojo con ángulo estrecho por la cercanía del iris al trabéculo (flecha blanca).

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Figura 3. Realización de una iridotomía con YAG láser en una paciente. Derecha: imagen de un iris con una iridotomía (flecha).

La presión normal del interior del ojo debe ser menor de 21 milímetros de mercurio. Cuando se eleva por sobre estas cifras generalmente no produce síntomas pero sí puede producir un daño en el nervio óptico y glaucoma.

El glaucoma puede llegar a causar ceguera si no es tratado, pero inicialmente no produce síntomas. Por este motivo, solo un tercio de los pacientes que padecen glaucoma están recibiendo el tratamiento, el resto ni siquiera sabe que tiene la enfermedad. Dado lo anterior es que se recomienda el control con oftalmólogo para una detección temprana.

¿Qué síntomas produce el glaucoma?

Al comienzo la enfermedad es asintomática. Cuando la presión intraocular está muy elevada, sobre 30 milímetros de mercurio, puede producir molestias como dolor ocular intenso, dolor de cabeza y enrojecimiento del ojo.

La pérdida visual inicial que produce el glaucoma no es de la agudeza visual, si no del campo visual. Por este motivo los pacientes refieren que ven bien, son capaces de leer todas las letras a distancia pero tienen problemas para reconocer objetos que se les acerca por su costado (por ejemplo vehículos al conducir), pueden tener dificultad en bajar escaleras por no ver bien los peldaños o dificultad en la lectura por no reconocer algunas líneas (figura 4).

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Figura 4. izquierda: visión de una persona sana. Centro: visión de una persona con glaucoma inicial, nótese como las imágenes más a la periferia no son percibidas. Derecha: visión de un paciente con glaucoma avanzado, solo logra ver lo que esta en el centro del campo visual.

En un estado más avanzado el glaucoma produce disminución de la agudeza visual central y ceguera irreversible.

¿Cuales son los factores de riesgo para desarrollar glaucoma?

  1. Edad: por este motivo se recomienda un examen oftalmológico anual a todos los pacientes mayores de 40 años que incluya la evaluación de la presión intraocular.
  2. Raza negra, oriental o latina.
  3. Familiares con glaucoma.
  4. Miopía

¿Cómo se diagnostica el glaucoma?

El oftalmólogo para diagnosticar glaucoma debe tener varios datos suyos. Lo primero es medir su presión intraocular. Luego evaluarlo con un fondo de ojo para poder observar directamente su nervio óptico.

Es muy útil la realización de exámenes de laboratorio complementarios que ayudan a mostrar signos precoces de glaucoma que no son percibidos en la consulta médica. Estos exámenes son:

  • Campo visual computarizado: es el pilar en el diagnóstico y manejo del glaucoma hoy en día. Refleja cuánto de su campo visual se ha visto alterado por el daño glaucomatoso. Es un examen que se debe hacer frecuentemente, cada 3 a 6 meses, si se sospecha o padece de glaucoma. No es un examen fácil de realizar, requiere tiempo para aprender la técnica que consiste básicamente en presionar un botón cada vez que usted vea una luz en su campo visual.
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Figura 5. Realización de un campo visual computarizado.

OCT del nervio óptico. Este examen es de tremenda ayuda ya que muestra el daño más precoz que produce el glaucoma, antes de producir daño en el campo visual. Es el primer examen en alterarse cuando hay glaucoma. Se recomienda su realización una vez al año en caso de sospecha o diagnóstico de glaucoma.

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Figura 6. Realización de un examen OCT.

Curva de presión intraocular ambulatoria. Consiste en la medición de la presión intraocular en un día determinado durante 3 tomas realizadas en la mañana, medio día y en la tarde. Este examen entrega información sobre la variabilidad diurna de su presión.

¿ Cómo se trata el glaucoma?

El glaucoma si tiene tratamiento. Con el tratamiento adecuado se logra frenar la progresión el máximo posible. Lo más importante es diagnosticarlo a tiempo ya que en la mayoría de los casos el glaucoma progresa inevitablemente por lo que un tratamiento precoz evita que el daño afecte la calidad de vida de los pacientes.

El tratamiento debe considerarse de por vida, al igual que en cualquier enfermedad crónica, como por ejemplo diabetes o hipertensión arterial.

Se divide en tratamiento médico, el que consiste básicamente en la aplicación de gotas, y tratamiento quirúrgico, en el cual tenemos los procedimientos con láser o la cirugía filtrante.

Dentro de los tratamientos con láser tenemos: la iridotomía, que describimos más arriba, para tratar el glaucoma de ángulo estrecho, también la trabeculoplastía en la cual se aplica el láser directamente sobre el trabéculo para aumentar la capacidad de salida del humor acuoso. Este procedimiento reduce la presión intraocular sin embargo no es igualmente efectiva en todos los pacientes.

La cirugía para glaucoma se realiza en pacientes en los que pese a estar con el máximo de gotas, no se logra un control de la presión intraocular. La cirugía consiste básicamente en establecer una vía de salida del humor acuoso desde el interior del ojo hacia el espacio por debajo de la conjuntiva. Puede ser mediante la implantación de tubos y válvulas o directamente con la creación de una vía de salida en la cirugía llamada trabeculectomía.

Cualquiera sea el tratamiento a seguir, es fundamental mantener un control oftalmológico frecuente, según se lo recomiende su oftalmólogo, ya que hay que supervisar que el tratamiento este siendo efectivo en frenar la progresión del glaucoma. No solo basta con tener la presión intraocular bajo 21, si no que hay que asegurarse de que el valor de presión sea el adecuado para el paciente, objetivando que no haya progreso de la enfermedad mediante el control clínico y con exámenes.